眼表高速打磨技術治療犬淺表鈣化性角膜潰瘍

胥輝豪，鄭小波，金藝鵬，張 迪，唐 靜，馮雪倩，龔雨豪，慎曉軍，林珈好，林德貴

(1.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193；2.西南大學動物醫學院，重慶 榮昌 402460；3.西南大學 發光分析與分子傳感教育部重點實驗室，重慶 北碚 400700；4.重慶市友好動物醫院，重慶 江北 400020)

角膜異常物質沉積屬于非炎性角膜疾病，往往角膜未見明顯的細胞浸潤、溶解和感染等跡象，但臨床表現伴隨著明顯的局灶性角膜不透光。通常該類角膜潰瘍無明顯疼痛感，但藥物治療無法達到理想療效，可嘗試使用角膜切割術移除病灶角膜組織，但需面對高齡動物的麻醉風險，同時手術人員的操作技術要求也較高，具有一定局限性。筆者通過使用眼表高速打磨技術對數例鈣化性角膜潰瘍病例進行治療后，取得了顯著的療效。該方法操作相對簡單，無需全身麻醉，現對其中1例進行總結報告。

1 發病情況

2017年10月，畜主帶自家飼養的京巴犬前來就診，主述該犬15歲，每年定期完成免疫、驅蟲程序，日常飲食、排泄均正常。半年前發現該犬右眼球表面有白色斑塊，近期自行在家使用氯霉素滴眼液、復方熊膽滴眼液2周后未見明顯改善，白色斑塊緩慢生長并出現破裂，隨即前往本院就診。

2 臨床檢查

對該犬進行了全面的臨床檢查，患犬雌性，體重8 kg，精神尚可，體溫(T)：38.3 ℃，呼吸(R)：32 次/min，脈搏(P)：123 次/min，血壓(BP)：160 mmHg(收縮壓)，X線檢查發現右心肥大，血液/生化指標無明顯異常。

3 眼科檢查

該犬雙眼威脅反射與追蹤測試均為陽性；瞳孔對光反射(PLR)：陽性(OU)；雙眼眼瞼反射正常；恫嚇反射：陽性(OU)；眼瞼形態：右眼輕度眼瞼痙攣，左眼正常；第三眼瞼輕度充血；淚液量測試(STT)：19 mm/min(左眼，OS)，27 mm/min(右眼，OD)；眼內壓(IOP)：9 mmHg(OD)，13 mmHg(OS)；熒光素鈉染色：右眼鈣化灶中央區域可見輕微著色；結膜：高度充血，輕微腫脹(OD)；鞏膜：輕微充血(OD)；裂隙燈檢查：靠近視軸區域明顯可見白色鈣化區域，中央角膜區出現破裂，邊界明顯、清晰，前基質層受累(中插彩版圖1)。外周角膜保持透明，角鞏膜緣處360°存在淺表新生血管生長；前房深度正常，有明顯閃輝現象；虹膜無明顯腫脹、粘連跡象，瞳孔形狀規則；晶狀體核硬化(OU)。

圖1 角膜鈣化性角膜潰瘍病灶

最終診斷該犬右眼患有角膜變性導致鈣化性角膜潰瘍，綜合考慮該犬各方面情況，與畜主充分交流后，決定對該犬右眼進行眼表高速打磨消除鈣化灶。

4 治療

4.1 術前藥物治療 使用生理鹽水反復沖洗患眼清除眼表殘骸，局部給予阿托品眼凝膠擴瞳緩解睫狀肌痙攣，防止虹膜粘連。

4.2 手術治療 患犬取坐立位，固定其四肢，仰望頭部(眼球水平于天花板)，患眼局部給予奧布卡因滴眼液2～3次，每次間隔5 min；隨后使用浸泡奧布卡因的無菌棉簽按壓角膜病灶處2 min；將打磨器手柄置于無菌橡膠手術套中，指尖處剪開一小洞，接著將高溫滅菌的打磨頭通過小洞安裝在手柄前端。啟動開關后，首先打磨鈣化灶區域(初期可感覺到砂紙樣觸感，持續打磨數秒后鈣化灶脫落)，隨后打磨區域逐漸擴大，同時將鈣化灶周圍疏松角膜上皮一并清除干凈，持續打磨時間為3～5 min?；佳鄞蚰ズ笕庋劭梢娾}化灶區域以及周圍角膜上皮呈現輕微灰白色，生理鹽水反復沖洗清理眼表碎片后可見鈣化破裂病灶消除(中插彩版圖2)。隨后進行熒光素鈉染色可見略大于鈣化灶面積的著色區(中插彩版圖3)。

圖2 打磨處理后病灶消除

圖3 打磨后角膜熒光素鈉染色

4.3 術后治療 打磨結束后立刻給患犬佩戴脖圈防止刺激眼部，術后每日局部給予派克眼膏3 次/d(連用1周)；重組人表皮生長因子6～7 次/d(連用2周)；局部給予鹽酸頭孢甲肟滴眼液，1 次/2 h(連用1周)，左氧氟沙星滴眼液4 次/d(連用1周)；打磨1周后進行熒光素鈉染色患眼，無明顯著色后局部使用雙氯芬酸鈉，2 次/d(連用5 d)；術后4周復查角膜上皮爬行良好，無熒光素鈉著色，鈣化灶區域完全消失，角膜無水腫、血管化、色素沉積跡象(中插彩版圖4)；前房無明顯閃輝表現，瞳孔形態規則，無腫脹、粘連表現；結膜充血、腫脹癥狀消失。

圖4 術后4周角膜愈合良好

5 討論

角膜潰瘍是犬最為常見的眼表疾病，其發病原因較多，大致可分為原發性與繼發性角膜潰瘍兩大類，例如角膜上皮與基質層未能在組織學層面上正常貼合[1]、機械性刺激(毛發刺激)[2]、眼表干燥[3]、外傷、感染[4]、異常物質沉積[5]等。不同病因以及損傷程度的角膜潰瘍可選擇各種藥物或手術進行治療，愈合時間和預后不盡相同。其中角膜異常物沉積是小動物臨床上較為常見的眼表病變，盡管在這些疾病中角膜不透光的潛在病因不盡相同，但大多數的臨床特征具有相似性，大致可分為三大類型：角膜營養不良、脂質性角膜病變以及角膜變性。其中角膜變性繼發于角膜內的病理性變化，變性成分可由脂質、膽固醇或鈣質組成[6]。角膜變性的形成或許歷經了角膜炎、角膜血管化、慢性角膜營養不良、脂質性角膜病變等病理過程。原則上鈣化灶沉積可發生于角膜任何區域中，但更常見于視軸區附近。伴隨著血管化的上皮破裂常見于一些病例中，其中膽固醇和鈣質沉積的發生發展表明了變性的過程。在組織學方面，病灶區上皮層厚度差異較大，細胞層次參差不齊。在淺表基質層中往往具有細小的顆粒樣帶狀鈣沉積[7]。

鈣化性角膜沉積常見于年長動物的角膜變性中，可原發性出現(例如與局部炎癥相關)或繼發于全身疾病，高鈣血癥、高磷血癥、腎上腺皮質功能亢進、尿毒癥、維生素D過多癥等多種疾病都可伴隨出現繼發性角膜鈣化[6-8]。角膜鈣化具有高度可變的外觀，病灶區域往往表現為密集的灰白色結晶，隨著變性的發展沉積物逐漸增多，部分病例在上皮破裂的同時伴隨著角膜血管化，病灶區域與外周健康角膜之間形成清晰的邊界。沉積物可發生于角膜任何位置，但更常見于視軸區或視軸旁區域。破裂后上皮邊界清晰，經久不愈。其他一些眼部疾病或許也可導致出現繼發性的鈣質變性，例如角膜損傷、干眼癥、葡萄膜炎、青光眼以及眼球癆等。此外，角膜自身的pH、眼表溫度以及結晶抑制劑等因素出現細微波動也可導致鈣質沉積。

藥物治療鈣化性角膜潰瘍往往很難達到理想療效。一方面鈣化灶可阻礙上皮爬行，導致破裂中央始終無法完成上皮化，局部給予EDTA可能僅起到螯合礦物質的作用；另外一方面，當存在一定局部炎癥時，使用類固醇藥物可阻礙巨噬細胞吞噬病灶，并且誘導膠原纖維和彈性纖維分子結構重排，進一步導致鈣的吸收與結合。

由于鈣質自身對角膜具有一定刺激性，所以這種情況往往建議通過角膜切割術來移除病灶，防止角膜進一步的損傷以及改善視軸區視力。原則上通過板層角膜切割后可暫時有效清除變性區域，但由于該手術涉及到顯微手術操作，并且年老動物麻醉風險相對較高，以及不確定的復發性，故無法較為廣泛地推廣和開展。目前針對該疾病的建議幾乎均為局部使用EDTA或角膜切除術，但兩者要么未能起到確實的治愈效果，要么在短期內可解決問題，但需面臨麻醉風險，臨床需求一種簡單、方便、安全且相對有效的治療方法。筆者通過對數例鈣化性角膜潰瘍使用眼表高速打磨治療后，有效地清除了角膜上皮及前基質層鈣質沉積，術后形成新鮮角膜淺表潰瘍創面，1周后整個治療區域完成上皮化，術后6個月回訪角膜幾乎保持透明，僅有略微的瘢痕化現象，未見任何鈣質沉積。該方法針對鈣化性角膜潰瘍的治療而言，具有操作相對簡單、動物無需面臨全身麻醉風險等優點，且療效顯著，未見復發與其他并發癥，值得臨床推廣。