ICG熒光染色在HCC伴肝硬化腹腔鏡解剖性切除術中的應用

杜 波, 王志旭, 吳 泓

(1.樂山市人民醫院肝膽外科,四川省樂山市 614000; 2.四川大學華西醫院肝膽外科,四川省成都市 610000)

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是原發性肝癌的主要類型，惡性程度高，治愈率低[1]。中國85%HCC患者伴有肝硬化發生，行解剖性肝切除術可以有效清除癌性病變及其微小轉移同時盡可能地保留剩余肝臟的結構和功能，是治療肝硬化HCC發生的標準方法之一[2]。當前使用的主要方法是亞甲藍染色，其在阻斷相應的血流進入肝臟后根據缺血線確定橫截面，但是這種方法只能確定肝臟表面的尖端，很難確定肝實質深部斷面切緣[3]。在吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)熒光融合圖像的引導下的肝臟的三維染色，可以在整個過程中指導肝實質的解剖并逐漸應用于腹腔鏡解剖性肝切除術[4]。為了探討ICG熒光染色在HCC伴肝硬化腹腔鏡解剖性切除術中的應用價值，本研究選取擬實施腹腔鏡下解剖性肝切除手術的患者進行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月—2019年3月收治擬實施腹腔鏡下解剖性肝切除手術的患者96例，采用隨機前瞻性單盲試驗將患者分為觀察組和對照組各48例。觀察組男28例，女20例，年齡45～75歲，平均(56.3±6.3)歲；術前Child-pugh分級A級38例,B級10例；腫瘤直徑(5.22±1.06) cm；甲胎蛋白(208.6±32.7) ng/L。對照組男25例，女23例，年齡48～75歲，平均(58.0±6.8) 歲；術前Child-pugh分級A級41例,B級7例；腫瘤直徑(5.08±0.95) cm；甲胎蛋白(212.8±38.0) ng/L。兩組上述基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①HCC診斷標準參考《原發性肝癌診療規范(2011年版)》[5]；②年齡≤75歲；③肝硬化程度均為輕度；④術前肝功能Child-pugh分級A級或B級；⑤腫瘤直徑2.0～6.0 cm；⑥本研究符合醫學倫理委員會的相關要求，與患者本人簽署知情同意書。排除標準：①未經病理學檢查證實；②已經發生腹腔及遠處轉移；③心肺功能疾病；④既往具有肝膽囊手術病史；⑤近6個月內有腦血管、心肌梗死病史。

1.2 ICG染色方法

術前，仔細分析超聲、CT或MRI等成像數據，以確定腫瘤的肝段和門靜脈分支分水嶺的分布，計劃要穿刺的門靜脈，仰臥位進行左葉肝切除術，取左側位進行右肝葉切除術。在操作過程中，EsaoteMyLabTMClassC腹腔鏡超聲儀器，8666型探頭，頻率為4～10 MHz，上下左右4個方向上將探頭角度調整為90°。術中采用腹腔鏡對肝臟進行全面掃描，定位腫瘤和肝蒂門靜脈目標，并與術前影像數據進行匹配(圖1)。在腹腔鏡下，使用18 G穿刺針在預期穿刺點穿刺目標門靜脈分支，注入0.125～0.250 mg ICG[6]。

圖1 腹腔鏡下手術

1.3 手術方法

對照組采用常規腹腔鏡下肝解剖切除術。全身麻醉成功后，進行氣管插管，將患者仰臥，頭高和腳低30°，并根據需要調整左右兩側側臥位幅度。將CO2氣腹壓力設為14 mmHg，將10 mm Trocar和5 mm Trocar刺入臍部的上下邊緣，將5 cm Trocar放置在劍突下5 cm處，將5 mm Trocar放置在右鎖骨的中線。使用超聲刀切開韌帶，解剖第一和第二肝門，切開血管和膽管，并在距惡性腫瘤病變邊緣至少2 cm處切除患病組織。肝斷面處理：閉合切口以取出標本并重新建立氣腹，電凝結合超聲刀止血，縫合并固定肝臟的鐮刀和圓形韌帶，以防止肝臟過度旋轉。腹腔引流管置于隔膜下方，將切除的病變組織送病理檢查。兩組術后均常規進行抗感染和肝保護治療。

觀察組采用ICG熒光染色下腹腔鏡解剖性切除術，成功染色后，沿著肝臟熒光染色的邊界進行腹腔鏡解剖節段性肝切除術。超聲刀、超聲抽吸刀、電灼等沿肝實質內的染色界線進行離斷，將較大的血管和膽管結扎并斷開，直到它們與門靜脈蒂斷開，夾閉后切段完全去除病變所在的肝臟段或肝下段。手術期間應注意嚴格保護血液供應和其他正常肝組織的靜脈回流，取出標本后，放置引流管，將腹腔逐層封閉并結束手術。

1.4 觀察指標及檢測方法

比較兩組手術時間、切口長度、手術出血量、肝門阻斷時間、術后肛門排氣時間、引流管留置時間、術后并發癥。術前、術后抽取患者5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min，取上清液，檢測血清手術前后的血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)水平。TBIL和DBIL通過釩酸鹽法測定，試劑盒由北京久強生物技術有限公司提供，正常參考值為3.0～20.0 μmol/L；AST和ALT采用連續監測，由寧波普瑞生物技術有限公司提供，正常參考值為0～40 U/L。

1.5 統計學處理

統計分析采用SPSS 21.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組解剖性肝切除段分布情況比較

觀察組和對照組的肝段切除情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者的解剖性肝切除段分布情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組手術情況

觀察組的手術時間、術中出血量、肝門阻斷時間均低于對照組(P<0.05)；余指標無統計學意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組手術情況比較

2.3 兩組肝功能指標變化情況

術后24 h，觀察組的血清ALT、AST水平低于對照組(P<0.05)；余指標差異無統計學意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組肝功能指標變化情況

2.4 兩組手術并發癥率比較

觀察組與對照組的并發癥差異無統計學意義(P>0.05；表4)。

表4 兩組手術并發癥率比較 單位：例(%)

3 討 論

HCC確切病因和分子機制尚不完全清楚，HCC的發生是多種因素綜合作用的結果。由于HCC患者在早期并未表現出特殊的臨床癥狀，多數患者在診斷時已發展到晚期，并常伴有肝硬化，治療困難，預后差[7-8]。HCC細胞可沿門靜脈系統擴散，形成微小轉移，解剖型肝切除術可以在最大程度保留正常肝組織的同時完全切除腫瘤，并可以顯著改善患者的預后[9]。但是，肝段之間的邊界處于復雜的三維形狀，不在同一平面上，并且沒有明確的解剖標志來指示其邊界，需要我們采取有效的方法來識別解剖型肝切除術中肝段的范圍[10]。過去，經典的肝段識別方法是進行靛藍染色。但是，靛藍染色的持續時間相對較短，只能根據肝臟表面的染色范圍劃定邊界[11-12]。

ICG染色藥物已經廣泛應用于檢查肝功能儲備和肝血流量方面[13]。患者靜脈注射ICG后，其可以與血液中血漿蛋白和脂蛋白快速結合，并被波長為750～810 nm的外部光激發，830 nm波長的近紅外光后通過特殊設備接收后顯示出熒光圖像[14]。ICG不會被患者機體膽紅素或水吸收，可以穿透肝臟組織深層，經肝臟特異性攝取然后通過膽道排泄，無肝腸循環和無淋巴回流的特征[15]。ICG染色不需要進行肝動脈阻斷術，并且不會被肝動脈血流洗脫，從而簡化了染色過程。

本研究結果顯示，兩種方法均具有較高的切除準確性。通過注射ICG，可以在肝臟的表面和實質上獲得準確而持久的熒光染色，并且可以根據染色的時間隨時調整肝臟切割平面肝臟破裂的過程，以確保與腫瘤邊緣的安全距離使剩余的肝臟最大化。因為ICG熒光染色可全程指導肝實質斷面的離斷，減少術中反復定位和其他操作的時間。研究表明[16-17]，肝炎和其他肝臟疾病可導致血清ALT、AST、TBIL和DBIL水平升高，可以反映肝功能。本研究結果提示腹腔鏡下ICG熒光染色可以減少對肝功能的損害，有利于肝癌患者術后肝的再生，安全可靠。

綜上所述，采用ICG熒光染色下腹腔鏡解剖性切除術較常規腹腔鏡下肝解剖切除有利于減少手術操作的難度、對術后肝功能的影響更小，與加速手術康復的概念相一致，有望成為腹腔鏡手術下解剖型肝切除的主要方法。