廣泛性焦慮癥藥物治療的探討

熊振勇

摘要：廣泛性焦慮癥（GAD）是精神科常見疾病，終生患病率為4.1%-～6.6%，常就診于綜合醫(yī)院各科室，易被漏診誤診，被確診時往往已存在慢性功能損害，治療更具難度。近年來其藥物治療進(jìn)展較快，本文對藥物治療GAD的有關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：廣泛性焦慮癥;抗焦慮藥;治療

【中圖分類號】R97 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

廣泛性焦慮癥（GAD）以廣泛和持續(xù)的焦慮為主要特征，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，易合并酒精和其他藥物濫用，與抑郁的共病率也較高。藥物治療是GAD的主要治療手段，常用的藥物有苯二氮?類抗焦慮藥（BZ）、非苯二氮?類抗焦慮藥（NBZ）、抗抑郁藥等，這些藥物在治療GAD方面各有優(yōu)勢和不足。

1苯二氮?類抗焦慮藥（BZ）

苯二氮?類抗焦慮藥（BZ）在抗焦慮藥發(fā)展史上具有劃時代意義，并被廣泛應(yīng)用于GAD的治療，具有起效快的特點(diǎn)。這類藥物主要作用于-氨基丁酸（GABA）受體、苯二氮?受體和氯離子通道的復(fù)合物，增強(qiáng)GABA活性，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少而發(fā)揮抗焦慮作用。Rickels（2002）[1]證實(shí)BZ治療急性期GAD焦慮癥狀的療效優(yōu)于安慰劑，大約2/3的GAD患者見效，起效時間多在1～2周。BZ 主要緩解軀體方面的癥狀，對心境癥狀效果欠佳，BZ無明顯的抗抑郁作用，對伴有抑郁癥狀者單用BZ效果不好，建議換用抗抑郁藥或兩類藥物合用。BZ對GAD的認(rèn)知癥狀療效不佳，不能改善甚至使抑郁癥狀惡化，這種局限性在治療GAD和抑郁共病時表現(xiàn)得更為突出[2]。使用BZ最主要的不足是藥物依賴和戒斷癥狀，對有藥物濫用史及特殊人格素質(zhì)如依賴、幼稚、悲觀者，禁用BZ，最好首選抗抑郁藥和心理治療。BZ 也可導(dǎo)致運(yùn)動和認(rèn)知功能損害，特別是老年患者在聯(lián)合使用其他精神藥物時更易出現(xiàn)，應(yīng)引起注意。

2非苯二氮?類抗焦慮藥（NBZ）

阿扎哌隆類是近年推出的新一類抗焦慮藥，開始是丁螺環(huán)酮，然后又相維合成了坦度螺酮和伊沙匹隆。丁螺環(huán)酮已在許多國家被批準(zhǔn)治療GAD，是5-HT1A受體的部分激動藥，在藥理學(xué)和結(jié)構(gòu)上與BZ截然不同，但同樣具有抗焦慮特性。其作用機(jī)制可能是下調(diào)突觸前5-HT功能來降低5-HT能神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮性發(fā)揮抗焦慮作用。丁螺環(huán)酮對GAD的療效總的來說不如BZ，對輕度的GAD效果好，對BZ無效者60%-80%的可能有效。但丁螺環(huán)酮比BZ起效慢。常需要4-6周甚至更長時間才能顯效，不適于急性短暫的焦慮癥治療[1]。坦度螺酮是新開發(fā)的氮哌酮衍生物類的非苯二氮?類抗焦想藥，該藥與BZ不同，對苯二氮?/GABA復(fù)合受體沒有作用，而對5-HT1A受體有高度的親和性，激動5-HT1A受體，抑制5-HT能神經(jīng)活性。在動物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)有抗焦慮作用，未發(fā)現(xiàn)有明顯的肌肉松弛和抗抽搐作用，也未見藥物依賴性和與酒精的相互作用

3抗抑郁藥

3.1第一代抗抑郁藥

以三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）為代表，在新一代抗抑郁藥物問世前，也常用于各種焦慮障礙的治療。主要有阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪等。TCA治療GAD的療效被對照研究所證實(shí)，如丙米嗪治療GAD具有BZ相似的療效，且像丁螺環(huán)酮一樣，對認(rèn)知障礙比對軀體癥狀有更好的療效。抗抑郁藥盡管不如BZ見效快，但維持時間更長。由于TCA有較多的不良反應(yīng)，有的甚至是致命性的如心臟毒性，這類藥物正在逐漸被新一代抗抑郁藥替代，或僅作為治療GAD和其他焦慮障礙的候選藥物。

3.2第二代抗抑郁藥

主要有選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRI）如帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和舍曲林，選擇性5-HT和NA再攝取抑制劑（SNRI）如文拉法新，還有NA 與特異性5-HT 能抗抑郁藥。這些藥物都有抗焦慮作用、但目前被美國FDA批準(zhǔn)用于治療GAD的藥物只有帕羅西汀和文拉法新緩釋劑。SSRI的療效與BZ相似，但安全性和耐受性有很大改進(jìn)。以文拉法新為代表的SNRI，有大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)了其療效和安全性。由于文法新對毒蕈堿膽堿能、組胺及a-NA受體幾乎無親和力，故幾乎無抗膽堿能、直立性低血壓和過鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，對老年患者安全有效。

4小結(jié)

目前藥物治療仍然是治療CAD的主要方法。BZ療效好，起效快，但長期應(yīng)用易導(dǎo)致依賴，停藥易出現(xiàn)戒斷反應(yīng)。新的 NBZ類藥物丁螺環(huán)酮等療效好，不良反應(yīng)少而輕，是治療GAD較有前途的藥物。抗抑郁藥因同時具有抗焦慮和抗抑郁功能，而且無BZ的依賴性，GAD常與抑郁共病，更適合以抗抑郁藥治療。在抗抑郁藥中被美國FDA批準(zhǔn)用于GAD治療的藥物帕羅西汀和文拉法新緩釋劑，目前被認(rèn)為是一線治療藥物。TCA治療GAD療效肯定，由于有較多的不良反應(yīng)，可作為二線用藥。對于難治性病例和重性、急性情況下，或要求快速達(dá)到抗焦慮效果時，如果既往沒有物質(zhì)依賴和耐受史，合理應(yīng)用BZ仍不失為一種有效的治療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rickels K，Rynn M. Phamacotherapy of generalized anxiety disorder[J]. J Clin Psychiatry， 2002， 63（Suppl14）：9-16.

[2]Gorman JM. Treating generalized anxiety disorder[J]. J Clin Psychiatry， 2003， 64： 24-29.