典型急性期布病誤診為風濕性關節炎病例報告

張志剛 張心暢 張秀會

摘要：布氏菌病（以下簡稱布病）是由布魯氏菌引起的人獸共患的傳染——變態反應性疾病[1]，能引起全身性網狀內皮細胞增生，常伴隨慢性膿毒癥和神經、循環、生殖，尤其是骨關節系統的損害，容易轉成慢性，以至不同程度的喪失勞動力。主要特征是長期發熱、出汗、關節痛、全身乏力等[2]。故與風濕性關節炎癥狀相近.如果臨床辨證不細，診斷不準確，將直接影響患者的治療及康復.

關鍵詞：急性期布病;風濕性關節炎;診斷;治療

【中圖分類號】R593.22 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

我所2020年9月收住一例急性期布病誤診為風濕性關節炎的病人，現將病史，實驗室檢查和治療情況報告如下：

1、病史

張x x，女46歲，白城市洮北區青山鎮農民。

該患者于2020年6月下旬開始出現發熱、汗多、乏力、髖、膝關節疼痛等癥狀。

在白城市某個體診所被確診為“風濕性關節炎”。用中藥治療了一個月后，髖、膝關節疼痛加重，患者行走困難，后經鄰居提醒，故來我所就診。

查體：T 37.6℃ ?P 85次/分 ? R 18次/分 ?BP 16/10Kpa 面白，神清，消瘦，皮膚無黃染，無出血點。心肺（-）肝脾“B”超檢查：肝臟稍腫大，脾厚4.4cm。血常規檢查：白細胞減少。布病血清學檢查：SAT 1：800++ ?PAT 0.01+++ ?RBPT （#）。病人和個體醫都未想到可能患布病的原因是：該患者沒有羊、牛、鹿的直接接觸史，結果病情延誤了3個多月。到我所后經詳細詢問得知，其近鄰家有養羊的，且該患者經常到此鄰居家串門，故診斷該患者為亞急性期布病。

2、治療

2.1 ?抗生素治療

立即給予適量的抗革蘭氏染色陰性菌藥物治療，采用頭孢曲松鈉并用阿奇霉素[3]。具體用法是頭孢曲松鈉2克，用0.9﹪生理鹽水250ml靜脈滴注，1日1次，15天為一療程，可用1～2個療程，療程間隔5～7天。（頭孢曲松鈉靜點需做試敏，過敏者禁用。）阿奇霉素成人0.5克，1日1次，口服，15天為一療程，可用1～2個療程，療程間隔5～7天。注意事項：用藥期間絕對禁酒。

2.2 ? 中藥治療

在西藥治療的同時加服中藥。根據中醫臨床辨證，亞急性期布病為濕熱之邪，內侵臟腑，外阻經略，導致機體氣滯血瘀，經絡阻滯，濕重于熱。治則為活血化瘀，清熱解毒，祛風除濕，故用蠲痛湯[4]加減治之。方藥：夏枯草[4]15g，雙花15g，連翹15g，伸筋草15g，骨碎補20g，桃仁15g，紅花15g，莪術15g，丹參25g，獨活15g，續斷15g，枳實15g，當歸15g，川芎15g，炒蒼術20g，薏苡仁15g，穿山龍30g，白鮮皮15g，黃芪30g。用法：每日一劑水煎3次，飯前或飯后1小時左右溫服。20天為一個療程，可用2個療程，療程間隔4～5天。第一個療程結束后，血常規檢查，白細胞計數已正常，“B”超檢查肝

臟已恢復正常，脾臟厚4.0cm，髖、膝關節疼痛減輕。第二個療程中藥方減白鮮皮，連翹，雙花，加牡丹皮15g，赤勺15g，鹿含草15g，雞血藤15g。治療結束后再囑患者做一次肝脾“B”超檢查。

3、療效判定標準[5]

3.1 ? 治愈

臨床癥狀體征消失，功能障礙明顯改善，勞動能力基本恢復。

3.2 ? 基本治愈

主要臨床體征消失，基本癥狀明顯好轉，功能障礙明顯改善，勞動能力基本恢復。

3.3 ? 好轉

臨床癥狀體征較治療前有所改善。

3.4 ? 無效

治療前后癥狀體征無變化。

4、結果

中西藥結合治療一個療程后，體溫降至正常，出汗正常，乏力，髖、膝關節疼痛等癥狀明顯好轉。第二個療程結束后“B”超顯示肝脾已恢復正常，其他臨床癥狀消失，功能障礙恢復，近期療效顯著，遠期療效正在進一步觀察。

5、討論

急性期布病與風濕性關節病容易混淆的征象是兩種疾病的運動器官都經常受到損害，但兩者又有所區別：布病多以侵犯大關節為主，風濕性關節病則以小關節的損害為常見。淋巴結和肝脾綜合征在風濕性關節炎時極少看到，而布病患者則有可能出現淋巴結、肝脾腫大的癥狀。另外，實驗室檢查風濕性關節炎抗“O”試驗為陽性，單純布病患者抗“O”試驗為陰性;血常規檢查：風濕性關節炎病白細胞高，布病患者一般情況下白細胞降低。近來也有材料報道：風濕性關節炎病人中有少部分是布魯氏菌感染者[6]，說明有些患風濕性關節炎的病人同時也可能已被布氏菌感染而患布病。這都要求臨床醫生對這些問題給予足夠的重視。再就是：布病患者有明顯與羊、牛、鹿等牲畜的接觸史。

總之，在臨床實踐中，常常見到一些疾病的表現與布病甚為相似，如果不很好的注意和其他疾病進行鑒別，常常會造成誤診和漏診。而布病的早期準確診斷和及時對癥治療，對疾病的預后有很大的關系。因為長期發熱易導致肝脾、神經系統、骨關節系統、泌尿系統的損害，可喪失勞動能力，并發癥嚴重的可導致死亡，這就是布病給人們帶來的最大危害。這一切要求我們醫生在診治過程中，要全面了解病史，及時發現病因，早期診斷，早期對癥治療，布病的預后還是很好的。

參考文獻：

[1] ?布魯氏菌病防治手冊[M].衛生部疾病預防控制局，2008，1.

[2] ?王永成，曲顯思，張洪普等. 布魯氏菌病講義[M].吉林省地方病第一防治研究所，1983，70.

[3] ?張志剛，張立軍，劉曄石25例兒童急性期布氏菌特點及治療觀察[J].中國地方病防治雜志，2006，21（2）112.

[4] ?雷裁權主編.中藥學[M].上海科學技術出版社，1995，57.

[5] ?姜順求主編.布魯氏菌病防治手冊[M].北京人民衛生出版社，1986，295.

[6] ?楊發蓮，楊幸，楊慧等.233例風濕性關節炎患者血清中布魯氏菌抗體檢測報告[J].地方病通報，2002，17（4），41.

作者簡介：張志剛，1965年12月27日，男，漢族，吉林省白城市，大學本科，主任醫師，布魯氏菌病研究。