管窺縣域醫共體研究的知識圖譜：議題、趨勢與評述

程偲雨，紀科宇，王鴻妮，趙鑫，張淑娥，張敏,3，倪紫菱，王小合，孫濤

1.杭州師范大學公共衛生學院，浙江 杭州 311121；2.哈爾濱醫科大學衛生管理學院，黑龍江 哈爾濱 150081；3.北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518036

在建設整合型醫療服務體系的大背景下，作為推進分級診療建設的重要舉措和重要抓手，縣域醫共體的建設正在全國各地如火如荼地推進?？h域醫共體建設實踐始于2015年[1]。2017年4月國務院辦公廳印發《關于推動醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，正式提出要在縣域組建醫療共同體。2019年，在總結各地典型實踐基礎上，衛生健康委、中醫藥管理局發布了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》，明確了縣域醫共體建設思路?！笆濉逼陂g，在國家政策持續賦能下，全國在567個縣推進，目前已建成 4 028個，縣域內就診率達到94%，大病不出縣目標基本實現[2]。本文基于CiteSpace軟件對縣域醫共體文獻進行可視化分析，以窺察縣域醫共體當前的研究熱點以及趨勢，期望為豐富縣域醫共體的話語體系提供有力支撐。

1 研究方法與數據來源

1.1 研究方法

研究采用美國德雷塞爾大學陳超美教授研發的CiteSpace作為分析工具，該軟件是應用Java語言開發的一款信息可視化工具，主要基于共引分析理論和尋徑網絡算法等，對特定領域文獻(集合)進行識別與計量，通過一系列可視化圖譜的繪制來形成對學科結構、演化以及潛在動力機制，以進行學科發展與前沿的探測[3]。

1.2 數據來源

以中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)文獻為數據來源，以“縣域”“醫共體”為檢索策略，檢索時間自新醫改實施年份開始，即范圍為2009年1月1日—2021年4月5日，共獲得文獻489篇。剔除報紙、碩士論文以及會議報告等不符合規范的文獻，最終納入458篇學術期刊文獻，并選擇Refworks格式將目標文獻導出，在CiteSpace進行數據轉碼，得到本文研究樣本數據庫。

2 研究基本情況分析

2.1 發文量情況

通過分析發文量可以較為直觀地了解該領域在學術界的發展情況和重視程度。第一篇文獻發表時間在2016年。2016—2020年縣域醫共體相關文獻的發文量開始呈上升趨勢，從低于50篇增長至180篇?？偟膩碚f，相比于分級診療、醫聯體、醫院改革文獻而言，關于縣域醫共體的現存文獻比較少，被學術關注較晚。

2.2 高產機構及核心作者網絡結構

以研究結構為節點，設置時間跨度為2009—2021，時間切片為1year，運行CiteSpace，得到節點數為158，連線數為77(N=158，E=77)的機構共現知識圖譜(見圖1)。從圖譜中可以看出，安徽醫科大學衛生管理學院、華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院、國家衛生健康委員會衛生健康發展中心、北京協和醫學院節點較大。節點越大表示發文量越大，最多的是安徽醫科大學衛生管理學院，共發文11篇。另一方面可以發現，各節點間的連線數量較少，表明節點之間的交流不夠緊密，由此可知各機構間的交流合作還是遠遠不夠緊密的，缺少一定程度的學術呼應和碰撞。

圖1 縣域醫共體機構共現知識圖譜

以作者為節點，其他參數設置和機構參數設置相同，運行CiteSpace，得到節點數為245，連線數為446(N=245，E=446)的作者共現知識圖譜(見圖2)。從圖中可以看出劉也良、孫夢、李浩淼、王芳等學者的節點比較大，是縣域醫共體領域的高產作者，陳迎春、施利群、鄭振佺等學者位列其后，且從連線的顏色變化能看出不同年份高產作者的變化，不同顏色代表不同年份，比如相比學者李浩淼，學者劉也良是后起的高產作者。在圖譜中形成了幾個作者網絡結構，比如劉也良、孫夢等學者組成的網絡結構，王芳、田淼淼等學者組成的網絡結構和李浩淼、陳迎春等學者組成的網絡結構等，表明學者之間存在著較為穩定的交流與合作。而幾位高產作者之間的合作交流并不是很多，主要表現在學者劉也良和孫夢之間交流較多，和其他幾位高產學者比如王芳、李浩淼等人合作較少；同時不乏無連線即單獨節點的學者，表明我國學者在研究縣域醫共體時的學術交流與合作還不甚緊密。

圖2 縣域醫共體作者共現知識圖譜

3 縣域醫共體研究熱點主題分析

3.1 關鍵詞共現圖譜結果

關鍵詞共現圖譜能夠反映該研究領域的熱點話題，對于深入剖析研究該領域具有重要意義。以關鍵詞為節點，得到節點數為284，連線數為394(N=284,E=394)的關鍵詞共現知識圖譜(見圖3)。圖中出現的關鍵詞圓形節點越大、文字越大，則表明出現次數越多，且圖中的連線代表關鍵詞之間的中介中心性。醫共體、縣域醫共體、鄉鎮衛生院、分級診療制度、安徽省、基本醫保等都是出現次數排在前列的關鍵詞。

圖3 縣域醫共體關鍵詞共現知識圖譜

基于關鍵詞共現知識圖譜，再次運行CiteSpace，選取LLR算法，得到如圖4所示的關鍵詞聚類圖譜。在圖中呈現了縣域醫共體、基層醫療衛生機構、醫療衛生工作、醫聯體、德清縣人民醫院、分級診療、中心衛生院、醫療衛生服務、醫療衛生服務體系、醫療機構共10個聚類。

圖4 關鍵詞聚類圖譜

在關鍵詞聚類知識圖譜基礎上，操作ClusterExplorer得到關鍵詞共現聚類表(見表1)，表格展現了10個包含10個以上關鍵詞的聚類。

表1可知，10個聚類中，很多關鍵詞重復出現，存在交叉共現現象，我們可以將文獻歸納為縣域醫共體研究的內涵構成、典型經驗、配套措施、分級診療四個議題。

表1 縣域醫共體關鍵詞共現聚類表

3.2 關鍵詞聚類圖譜的闡釋

3.2.1 縣域醫共體研究的內涵構成議題 縣域醫共體的內涵構成議題包含鄉鎮衛生院、縣級公立醫院、基層醫療衛生機構等關鍵詞。我國衛生服務模式主要以問題倒逼的形式進行改革和演化。為緩解醫療資源總量不足且分布不均的問題，我國提出通過結盟、協作、兼并重組等不同的形式探索建立醫療聯合體，按合作深度、組織模式和產權關系可分為松散型、半緊密型和緊密型三類[4]。通過實踐證明，只有在醫聯體內實現所有醫療機構的人、財、物、信息等全面統籌管理，形成利益共同體和責任共同體，才能發揮醫聯體的最大效益。在這樣的理念背景下，縣域醫共體應運而生?；诳臻g考慮，將醫聯體的層次和地域范圍縮小并界定到縣域，重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與縣鄉一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級內在聯動的縣域醫療服務網絡[5]?？h域醫共體的建設為醫療服務供給側改革提出了一種新型的、一攬子的、低成本的、可操作的解決方案，為建構充滿生機與活力的基層衛生服務體系提供了美好藍圖。

3.2.2 縣域醫共體研究的典型經驗議題 典型經驗議題內，包含安徽省、浙江省、德清縣、建設試點等關鍵詞。2015年推進縣域醫共體建設以來，試點地區在機構及資源整合模式設計與探索上呈現多樣性[6]。國家衛生健康委員會體改司司長梁萬年2019年6月在浙江德清舉辦的縣域醫共體建設座談會上曾總結道：“縣域醫共體起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江[1]?！卑不帐∈亲钤绨缪菡咴圏c的省份，以阜南、天長為代表的縣域醫共體成為全國標桿。2016年，山西省試點緊密型縣域醫共體建設，2018年國家衛生健康委員會主任馬曉偉指出實踐證明以山西為代表的緊密型醫改模式是實現縣鄉村一體化、落實分級診療制度和家庭醫生簽約服務的實現載體和有效路徑[7]。2017年，浙江省積極探索縣域醫共體建設，從德清經驗到湖州樣板，在湖州和德清衛生主管部門的支持和推動下，各醫療機構的醫聯體、醫共體建設如火如荼[8]。各地資源稟賦不同，醫共體實踐模式存在一個理想的烏托邦。學者的研究焦點正是反映出：各地經驗在不斷豐富我們對醫共體的認知和理解，縣域醫共體建設方案正在不斷進化之中，從而為全國其他地區縣域醫共體的建設提供借鑒。

3.2.3 縣域醫共體研究的配套措施議題 配套措施議題，包含家庭醫生簽約服務、醫保基金、鄉村醫生、信息化建設等關鍵詞?？h域醫共體建設與運營需要多元行動路徑，需要聚合多元政策要素，中央政府也提出要把更多的物力財力投向基層，更多的人才技術引向基層，強化基層醫療衛生服務體系建設，推進醫療衛生資源縱向整合[9]。學者對此的相關研究具體來說可以歸納為以下兩個方面：一是選取各地典型案例，采用定性或定量的研究方法深層次調研和訪談基層供方或需方，了解縣域醫共體配套措施實施現狀，發現問題及其影響因素并提出對策建議[10-13]；二是聚焦醫療衛生服務供給側改革，以基層衛生人力資源、服務質量等指標數據，對縣域醫共體的運行效率和實際效果進行評價，以期優化供給側結構改革的模式，提升基層醫療衛生服務體系改革效能[14-16]。

3.2.4 縣域醫共體研究的分級診療議題 分級診療議題，包含分級診療制度、雙向轉診、整合型醫療衛生服務體系等關鍵詞。分級診療制度是我國特色醫療制度的首要綱領，多種形式的醫聯體是建設分級診療制度的抓手。部分學者通過探討分級診療制度建設為政策目標，以評判縣域醫共體的建設情況。具體來說，通過診斷分級診療制度建設現狀，識別出當前基層分級診療存在基層首診能力薄弱、雙向轉診銜接不穩、上下聯動機制缺失、優質醫生資源難以從公立醫院虹吸效應里解放出來、信息化建設滯后等復雜問題，進而對縣域醫共體建設提出針對性建議[17-19]。文獻共同結論是：基層醫療機構在分級診療實施中至關重要，需要提升其自身建設和服務能力[20]。

4 縣域醫共體研究的前沿趨勢與分析

關鍵詞突現則是指關鍵詞在較短時間內使用頻次顯著增加，通過對關鍵詞行突現分析可以明確某一時間段內的研究重點和熱點，判斷研究的發展動向與前沿研究[21]。運行CiteSpace，設置參數Burstterms，得到如圖5的關鍵詞突現圖譜。

圖5 縣域醫共體關鍵詞突現圖

一方面，突現詞突然出現的程度越高，表明在這一時間段內受到學者的關注比較突出。從圖譜中可以看出安徽省、醫聯體、分級診療等詞匯的突現程度比較高，表明這些議題代表了縣域醫共體研究的主要方面，吸引了學者廣泛的注意力，并且成為了極具影響力的前沿熱點；并且，值得關注的是疫情防控自2020年至今持續出現。另一方面，突現后也可能引發該議題持續存在。從圖譜中突現的關鍵詞分析，突發事件常態化背景下的醫共體建設有希望成為未來幾年內學者們關注的前沿話題。

時間線圖既可以反映某一領域研究議題隨時間變化的主要研究內容，也能夠在一定程度上反映研究趨勢和前沿議題。運行CiteSpace，設置參數TimelineView，得到時間線圖(見圖6)。

圖6 縣域醫共體時間線圖

從圖譜中可以看出，在縣域醫共體這一聚類中，縣域醫共體這一關鍵詞中介中心性比較高。在基層醫療衛生機構聚類中，鄉鎮衛生院、村衛生室關鍵詞中介中心性比較高。分級診療、縣級醫院、整合型等關鍵詞的中介中心性都位于前列；中心衛生院、醫療衛生服務聚類中的節點逐漸減少且間隔拉長，表明這些議題存在趨老的現象。德清縣人民醫院聚類中的節點數比較多且密集，表明受到學者密切關注。由此結合縣域醫共體關鍵詞突現圖和時間線圖來看，突發事件常態化背景下的縣域醫共體建設、基層分級診療建設和典型經驗探索有望成為未來研究的主流趨勢。

4.1 突發事件常態化背景下的縣域醫共體建設

2020年新年伊始，新冠肺炎疫情在我國各地和部分國家與地區蔓延，我國農村縣域地區人口眾多，是疫情防控的重點，更是薄弱環節[22]。事件與問題將引發學術關注，文獻對縣域醫共體應對突發公共衛生事件的研究，主要側重于成功案例剖析，解釋地方縣域醫共體應對突發公共衛生事件的做法、經驗與不足，并提出進一步提高縣域醫共體處置公共衛生事件能力的管理建議[23-24]。

如何優化醫共體內應對突發公共衛生事件的資源配置，建立工作機制，再造運營流程以及制訂評價機制，更好地發揮醫共體在突發公共衛生事件中的關鍵性作用，是醫共體實踐過程內需要思考的學術問題[22]。

4.2 分級診療愿景與縣域醫共體實踐的議題纏繞

分級診療為體，醫共體為用，二者不可分割。分級診療愿景為醫共體實踐提出了建設目標，醫共體實踐為實現分級診療愿景提供了現實行動。分級診療作為新醫改的首要綱領，任何改革實踐都不能繞過與分級診療的對話。因此，縣域醫共體學術研究進程中，勢必要保持與分級診療的持續對話和呼應。

4.3 典型經驗與縣域醫共體學術走向的互構演化

三明醫改、阜南樣板、德清經驗等多個地方經驗虹吸了醫共體研究的學術注意力。實踐經驗作為研究素材，推動著學術生態的建構，同時，醫共體學術成果也會反向被作為實踐方案的參照語庫，也深刻影響著各地實踐出臺的操作方案。實踐與理論，二者一直在互構演化的動態過程之中。但總體而言，醫共體實踐優于醫聯體，但是，學術生態建設卻不及后者。一個悲觀的結論：不僅實踐領域，城市、大型公立醫院在虹吸有形的醫療資源，學術領域、話語空間以及注意力方面，仍然存在中心—邊緣的格局，縣域衛生是否可以突破多個空間內被邊緣化的困境，值得衛生政策領域深思，甚至是自身反思。

5 結論

縣域醫共體建設沒有缺席媒體和輿論場，但在學術場域卻在一定程度上被遮蔽。各地實踐探索有助于建構本土化理論，反向指導中國醫改實踐，然而，類似于醫共體這樣的縣域衛生政策學術關注度遠不及城市衛生體系，不同地域上的政策實踐存在研究熱度不均衡的現象，極可能帶來改革后的健康結果不均等?？h域醫共體扮演著健康服務遞送與交付的新型組織形態，承接醫防融合和分級診療等系統性醫改使命?？h域醫共體實踐僅僅作為改革開端，將會吸附更多的政策話題，從而有機會進一步生成一個全新的衛生政策與體系的學術生態。

利益沖突無