中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪肝54例臨床觀察

秦百通 段菊花 陳正高 王桂勤

1.河南省柘城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 柘城 476200;2.河南省商丘市中醫(yī)院心內(nèi)科,河南 商丘 476000;3.河南省商丘市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 商丘 476000;4.河南省商丘市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南 商丘 476000

NAFLD是一種以肝細(xì)胞脂肪變性、壞死及脂肪積貯為主要特征的肝臟疾病，隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活水平的提高以及戶外活動量的減少，造成該病發(fā)病率逐年攀升，以中年男性為高發(fā)人群，同時也蔓延至越來越多的青少年，因此，積極討論有效的治療方案具有深遠(yuǎn)的社會意義[1]。盡管目前對于本病的治療主要包括生活方式的改變和藥物治療兩個方面，然而藥物治療存在諸多的局限性，導(dǎo)致NAFLD尚無特效的治療藥物。中醫(yī)中藥治療肝臟疾病具有獨特優(yōu)勢。鑒于此，本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥降脂理肝湯治療，臨床療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月至2019年12月我院107例NAFLD患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組53例，男36例，女17例；年齡35～63歲，平均年齡(49.51±3.13)歲；病程3～13年，平均病程(8.17±0.78)年；BMI 21～29 kg/m2，平均BMI(25.17±2.33)kg/m2。觀察組54例，男38例，女16例；年齡36～60歲，平均年齡(49.29±3.30)歲；病程5～12年，平均年齡(8.03±0.89)年；BMI 22～28 kg/m2，平均BMI(25.32±2.20)kg/m2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組均符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患者均無飲酒史，無飲酒史，除外病毒性肝炎、藥物性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[3]脅痛之肝郁脾虛證：脅肋脹痛，痛及肩臂，胸悶腹脹，噯氣頻作，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)，接受本研究治療方案且能夠配合本研究治療，近期內(nèi)未經(jīng)相關(guān)藥物治療，通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除長期飲酒者，伴有病毒性肝炎、自身免疫性肝病及其他類型肝病者，排除糖尿病史、甲亢病史，合并惡性腫瘤者等。

1.4 方法 對照組入院后接受水飛薊賓膠囊治療(天津天士力圣特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040299，規(guī)格：35mg/粒)口服，2粒/次，3次/d。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用降脂理肝湯治療。藥用：柴胡12 g，香附12 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，陳皮10 g，青皮10 g，枳殼10 g，半夏9 g，甘草10 g。水煎服，每天取藥汁約400 mL，分早晚兩次溫服，每日1劑。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組均于治療前后采用酶偶聯(lián)法檢測患者肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)；②兩組均于治療前后采集患者空腹靜脈血，采用比濁法檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)以及低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)；③兩組均于治療前后采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者脂聯(lián)素(APN)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.6 療效判定 依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]評價患者療效。臨床痊愈：肝功能及血脂各項指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：肝功能指標(biāo)下降>50%，總膽固醇下降≥20%，或甘油三脂下降≥40%；有效：肝功能指標(biāo)下降30%～50%，總膽固醇下降10%～20%，或甘油三脂下降20%～40%；無效：肝功能指標(biāo)未見改善，血脂未見降低。總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 血脂水平 治療后兩組血脂水平明顯降低，且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血脂水平比較

2.2 肝功能 兩組肝功能指標(biāo)明顯降低，且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表2。

2.3 炎癥因子水平 觀察組IL-6、TNF-α均較對照組更低，APN較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 臨床療效 觀察組總有效率明顯高于對照組(χ2=12.1107，P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療后臨床療效比較 (例)

3 討論

NAFLD是一種進展較為緩慢的臨床病理綜合征，其主要以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度蓄積為特征，其發(fā)病原因與酒精和其他明確損肝因素?zé)o關(guān)，主要與肥胖、高脂血癥、糖尿病等代謝綜合征密切相關(guān)[5]。關(guān)于該病發(fā)病機制，至今尚未闡明，目前學(xué)術(shù)界廣泛接受的是“二次打擊”學(xué)說，由于肥胖、糖尿病等因素造成脂類在肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)聚集，即為“第一次打擊”，形成單純性脂肪肝，脂類在肝細(xì)胞大量蓄積造成炎癥、線粒體障礙、脂肪因子調(diào)節(jié)紊亂，觸發(fā)一系列細(xì)胞毒素事件，即為“第二次打擊”。“二次打擊”直接導(dǎo)致NAFLD甚至肝纖維化的發(fā)生[6]。水飛薊賓膠囊是臨床治療該病的常用藥物，其主要成分是一種黃酮類化合物，是由菊科水飛薊屬植物水飛薊果中提出分離的，它能夠穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，對肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)具有良好保護作用，同時還可清除肝細(xì)胞內(nèi)氧自由基，減少氧自由基對肝細(xì)胞損傷，從而增強肝臟的解毒功能，恢復(fù)肝臟功能[7]。

在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中，并無NAFLD既定病名記載，中醫(yī)學(xué)常依據(jù)其癥狀、病因、病機等因素進行命名，將其歸于“脅痛”“肝脹”“積聚”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因主要有飲食不節(jié)、情志不暢、久病體虛，該病病位在肝，與脾密切相關(guān)，由于飲食不節(jié)、情志不暢，久病體虛，致使肝郁脾虛，肝郁則無以疏泄條達(dá)，而致氣滯、血瘀，癥見右脅脹滿、竄痛，腹脹，腹痛；脾虛則脾失健運、水谷運化無力，而致水濕蘊結(jié)于脾，日久釀生濕熱之邪，熱邪灼傷津液，煉液成痰，痰濁、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物積聚于肝臟，形成該病，故而治療應(yīng)以疏肝健脾為主，以化痰利濕、行氣消滯為輔。降脂理肝湯中以柴胡、香附為君藥，柴胡善條達(dá)肝氣而疏肝解郁，香附入肝經(jīng)善疏肝解郁，入三焦經(jīng)善理氣止痛，二者合用以疏肝解郁、理氣行滯；以白術(shù)、茯苓、薏苡仁為臣藥，白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾安神、利水滲濕，薏苡仁健脾止瀉、清熱利濕，三者合用以健脾利濕；佐以陳皮、青皮、枳殼，用以理氣寬中、行滯消脹、調(diào)節(jié)脾胃，佐以半夏以燥濕化痰、降逆消痞、使?jié)袢テ⑼⑻禑o所生，四者合用以燥濕、化痰、行滯、消痞，消除痰濁、氣滯、濕熱等病理產(chǎn)物；甘草為使，調(diào)和諸藥。

據(jù)報道[8]，APN能夠降低高脂飲食大鼠模型血脂水平及TNF-α水平，有效改善大鼠肝功能，提示脂聯(lián)素可能在NAFLD的治療中發(fā)揮作用。本研究顯示，經(jīng)3個月治療后觀察組血脂水平、肝功能指標(biāo)及炎癥因子水平均較對照組更低，且總有效率及APN水平高于對照組，由此可見，降脂理肝湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊能顯著降低NAFLD患者血脂水平，減輕肝細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善肝功能指標(biāo)，效果優(yōu)于單獨應(yīng)用水飛薊賓膠囊。降脂理肝湯中香附、柴胡具有疏肝解郁之功效，其能夠減輕情志不暢帶來的肝郁證，茯苓、薏苡仁、枳殼等具有健脾利濕、理氣行滯之功效，可緩解飲食不節(jié)、久病體虛帶來的脾虛證，另外陳皮、青皮、枳殼、半夏具有理氣行滯、燥濕化痰之功效，能夠減少痰濁、濕熱、氣滯在肝臟內(nèi)聚集，從而減輕脂肪肝。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]表明，降脂理肝湯中薏苡仁能夠明顯降低糖尿病SD大鼠總膽固醇及三酰甘油水平，顯著降低低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白，具有調(diào)控血脂代謝的作用。枳殼能夠通過促進交感神經(jīng)末端去甲腎上腺素釋放，增加磷酸化酶激活，提高APN水平，加速體內(nèi)脂肪代謝，降低高脂血癥小鼠模型血脂水平，縮小斑塊脂質(zhì)核心，降低總膽固醇、三酰甘油的水平[10]。柴胡中柴胡皂苷等成分能夠?qū)€粒體膜、肝細(xì)胞膜具有直接保護作用，避免其受炎癥損害，同時其還能促進肝細(xì)胞內(nèi)DNA合成，抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成，降低血清中GTP含量，降低肝臟中甘油三酯含量，具有保護肝細(xì)胞損傷和促進肝臟中脂質(zhì)代謝的雙重作用[11]。韓靜等[12]研究表明，對NAFLD大鼠模型給予降脂理肝湯治療，結(jié)果顯示降脂理肝湯能通過提升APN水平，降低炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激的途徑治療NAFLAD，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，降脂理肝湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊能夠顯著降低NAFLD患者血脂水平，減少肝內(nèi)脂肪聚集，減輕肝臟炎癥反應(yīng)，改善肝功能，值得推薦。