關節鏡輔助下切開復位內固定治療對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床療效、骨折愈合及患者AOFAS評分的影響

董建彬，劉 鵬

(1.榆林市第一醫院骨科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫院手足顯微外科，陜西 榆林 719000)

跟骨骨折是指由于跟骨部位受到損傷而造成的跟骨的連續性或完整性中斷，該病一般多見于青壯年人群[1-2]。據不完全統計，在全部跗骨骨折中，跟骨骨折約占60%左右[3]。由于跟骨的解剖結構較為特殊，是跗骨中最大的一塊骨骼，位于足部的后半部分，與前足構成了足弓[4]。因此，當人們的活動量相對較大，又或者體力勞動過多時，就容易發生跟骨骨折現象[5-6]。在臨床上，跟骨骨折的患者的治療方式一般以手術為主，其中，傳統的切開復位內固定術的骨折恢復情況較為良好，但不利于患者的早期愈合，且伴有一定的術后并發癥[7]。而隨著微創手術在臨床中的發展及運用，越來越多的跟骨骨折患者選擇在關節鏡輔助下行切開復位固定術[8]。因此，旨在探討關節鏡輔助下切開復位內固定治療對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床療效、骨折愈合及美國足踝骨科學會踝-后足功能評分(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的影響，回顧性分析了在本院進行手術治療的180例跟骨骨折患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本院收治的180例跟骨骨折患者作為研究對象，并對其所有影像學及臨床資料進行回顧性整理分析，根據不同的手術方案分為對照組與觀察組各90例，所有患者均為單側跟骨骨折。對照組：男性54例，女性36例；年齡17～58歲，平均(34.31±2.37)歲；左側跟骨骨折患者45例，右側跟骨骨折患者45例；骨折原因：交通事故34例，意外摔傷42例，其他14例；Sanders分型：Ⅱ型患者47例，Ⅲ型患者43例。觀察組：男性52例，女性38例；年齡18～60歲，平均(34.12±2.01)歲；左側跟骨骨折患者46例，右側跟骨骨折患者44例；骨折原因：交通事故35例，意外摔傷40例，其他15例；Sanders 分型：Ⅱ型患者45例，Ⅲ型患者45例。病例納入標準：①所有患者均為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者[9]；②入院前未合并感染等其他組織器官原發性疾病者；③所有臨床資料完整且準確者。排除標準：①不能耐受和配合完成所有治療及隨訪者；②凝血功能障礙者；③精神障礙者；④妊娠期患者。兩組患者一般資料情況比較,差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 對照組采取傳統切開復位內固定術進行治療，即患者麻醉后取側臥位，于患者足后跟外側處行一“L”形切口，約長10 cm，再利用克氏針將其翻開，從后側穿入兩枚克氏針對其進行復位，運用C形臂X射線機觀察患者的骨折部位是否復位后，放置12孔跟骨鈦板后，再使用螺釘固定，見足弓及骨折復位后進行縫合，石膏加固，手術結束。術后給予患者對癥藥物治療及二級護理。觀察組采取關節鏡輔助下切開復位固定術進行治療，即患者麻醉后區側臥位，分別于跟骨前外側、跟骨后外側、前后外側之間入路植入關節鏡及其他器械，術中相互配合，于跟骨結節處打入一枚克氏針，再對跟距關節進行生理鹽水的注入，注入量為10 ml，使用關節鏡觀察關節內情況，并去除游離碎塊，在關節鏡輔助下恢復關節面的完整，在使用克氏針進行固定，在C形臂X射線機觀察骨折部位復位良好后，放置跟骨鈦板，并完成螺釘固定，見足弓及骨折復位后進行縫合，石膏固定，手術結束，術后治療及護理同對照組。患者手術前后的X線顯像見圖1。

A:術前左跟骨側位；B:術前左跟骨軸位；C:術后左跟骨側位；D:術后左跟骨軸位

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期指標。②比較兩組患者的臨床療效，采用AOFAS評分量表進行評估，包括患者疼痛程度、日常活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態、屈曲伸展及內翻外翻受限程度、踝-后足穩定性、足部對線等9個方面，分值為0～100分，以90～100分為優；75～89分為良；50～74分為可；0～49分為差。其中，以患者無疼痛為40分，輕度疼痛為30分，中度疼痛為20分，重度疼痛為0分；患者日常活動不受限，無需支撐為10分，日常活動不受限，但需扶拐杖為7分，以日常活動受限，需扶拐杖為4分，以日常活動受限嚴重，需扶拐杖為0分；以患者街區數低于6個為5分，4～6個為4分，1～3個為2分，低于1個則為0分；以患者無步態反常為8分，輕微步態反常為4分，明顯步態反常為0分；以患者屈伸伸展輕度受限為8分，中度受限為4分，重度受限為0分；以患者后足內翻外翻輕度受限為6分，中度受限為3分，重度受限為0分；踝-后足較為穩定為8分，踝-后足不穩定為0分。③比較兩組患者的并發癥情況。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等各項指標均優于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 通過對兩組患者采用AOFAS踝-后足功能評分量表進行評估，在對照組90例患者中，恢復狀況優32例，恢復狀況良23例，恢復狀況可21例，恢復狀況差14例，優良率為61.11%；在觀察組90例患者中，恢復狀況優45例，恢復狀況良31例，恢復狀況可9例，恢復狀況差5例，優良率為84.44%，結果顯示，觀察組患者的臨床療效好于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 在對照組90例患者中，皮緣壞死患者2例，切口感染4例，傷口破裂2例，其他3例，并發癥總發生率為12.22%；在觀察組90例患者中，皮緣壞死患者1例，切口感染1例，傷口破裂0例，其他1例，并發癥總發生率為3.33%，結果顯示，觀察組患者的并發癥發生率較低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

在臨床上，跟骨骨折最早的分型是1952年所提出的Essex-lopresti分型，是依據患者X 線檢查的跟骨側位與跟骨軸位影像中的骨折是否累及距下關節面分為兩型，其中，Ⅰ型表示未累及距下關節；Ⅱ型表示累及距下關節[10-11]。目前，在臨床中主要采用Sanders分型對跟骨骨折患者進行骨折的分型，Sanders分型是通過在跟骨骨折患者CT掃描的冠狀位圖像中選擇跟骨后距關節面最寬處，并由外到內的劃分A、B、C表示骨折線位置，其中，Ⅰ型指的是所有無移位骨折；Ⅱ型指的是兩部分出現骨折，可根據具體骨折位置分為Ⅱa、Ⅱb及Ⅱc；Ⅲ型即為三部分出現骨折，可根據具體骨折位置分為Ⅲab、Ⅲac及Ⅲbc；Ⅳ型則為骨折包含所有骨折線，即為Ⅳabc[12-15]。目前，臨床上治療跟骨骨折患者中，手術為其首選有效治療方案，但有相關文獻表示，如王小超等[16]報道的臨床中常規的切開復位內固定術更加注重骨折患者關節面修復，所以該手術方法在臨床中仍存在著一定的劣勢，如手術時間較長，對患者骨折部位的血液循環破壞嚴重導致患者術中出血量較大，且手術創傷較大，術后患者并發癥相對較多等[17]。

近年來，隨著“微創”理念在臨床上的廣泛應用，已有許多研究[18-19]探討了關節鏡輔助下行切開復位固定術治療對于跟骨骨折患者的治療效果。在本研究中，通過對傳統切開復位內固定術與關節鏡輔助下切開復位固定術治療的兩組患者進行圍手術期指標比較，結果表明，觀察組患者的手術時間與骨折愈合所需時間均顯著短于對照組，而術中出血量與對照組相比較則顯著減少(均P<0.05)，這一研究結果與余雙喜等[20]報道的一致，提示在關節鏡輔助下對Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者行切開復位固定術可降低術中骨折處血供的破壞程度，有利于跟骨骨折患者的術后愈合以及足功能的恢復，此手術方法對于患者的創傷更小。除此之外，本研究還顯示觀察組患者的臨床療效好于對照組(P<0.05)；并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，關節鏡輔助下切開復位固定術不僅能縮短Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術時長及愈合時間，還可降低患者術中出血量及術后并發癥發生率，較傳統手術而言具有一定的優勢。