復(fù)蘇室患者術(shù)后寒顫評(píng)估與干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

莊珊珊，張轉(zhuǎn)運(yùn)，王江

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008）

寒戰(zhàn)是當(dāng)體溫過(guò)低時(shí)， 機(jī)體通過(guò)有節(jié)奏的肌肉收縮來(lái)提高體溫的一種保護(hù)機(jī)制[1]。 但是寒顫會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的代謝效率大大提高， 進(jìn)而形成較多的二氧化碳和乳酸[2]，并增加傷口感染、心肌缺血和呼吸窘迫的風(fēng)險(xiǎn)率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)于心臟儲(chǔ)備差和呼吸功能差的患者增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。 而且寒顫對(duì)復(fù)蘇室患者的監(jiān)護(hù)造成干擾，ECG 和SPO2的測(cè)量結(jié)果會(huì)受到影響[4]。 現(xiàn)階段外國(guó)醫(yī)學(xué)人員對(duì)于寒戰(zhàn)評(píng)定表的使用，中國(guó)神經(jīng)重癥專家共識(shí)（2015）[5]和加拿大指南（2015）[6]均涉及到了床邊寒顫評(píng)估量表（The Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS），但國(guó)內(nèi)關(guān)于寒戰(zhàn)的評(píng)估分級(jí)引用的是Crossley 和Mahajan 量表[7]和 Mathew 量表[8-9]，且國(guó)內(nèi)對(duì)寒顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素研究較少， 雖有關(guān)于寒顫干預(yù)措施的相關(guān)研究[10]，但沒(méi)有系統(tǒng)歸納。 本研究通過(guò)總結(jié)復(fù)蘇室患者術(shù)后寒顫的預(yù)防與干預(yù)的最佳證據(jù)， 完善寒顫的評(píng)估準(zhǔn)則和干預(yù)措施， 為臨床決策提供相應(yīng)的循證依據(jù)。

1 方法

1.1 確立問(wèn)題 本研究根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST 模式來(lái)確立本研究的循證問(wèn)題[11]。第 1 個(gè) P（population）：復(fù)蘇室患者；I（intervention）：術(shù)后寒顫的評(píng)估與干預(yù)措施；第2 個(gè)P（professional）：臨床醫(yī)護(hù)人員、管理者；O（outcome）：醫(yī)務(wù)人員寒顫相關(guān)知識(shí)水平、寒顫發(fā)生率、干預(yù)措施的執(zhí)行情況；S（setting）：復(fù)蘇室；T（type of evidence）：指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、證據(jù)整合總結(jié)。

1.2 證據(jù)檢索策略 英文檢索詞為(shiver OR chills OR hypothermia) and（postanaesthetic OR postoperative）and（assess OR evaluate OR prevention OR precautions OR treatment OR intervene OR intervention OR measures OR countermeasure）。中文檢索詞為（寒顫 OR 寒戰(zhàn) OR 低體溫）and(麻醉后 OR 術(shù)后)and（評(píng)估 OR 評(píng)價(jià) OR 預(yù)防 OR 治療 OR 干預(yù) OR 措施 OR對(duì)策）。 外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、 美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearing-house， NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊（British Medical Journal，BMJ）、Joanna Briggs Library、GeenMedical、UpTo Date、蘇格蘭院際指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、 美國(guó)圍麻醉期護(hù)士協(xié)會(huì)(American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN)、Cochrane Library、美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN） 和Medline，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、臨床診療指南、醫(yī)脈通指南、 維普、 中國(guó)知網(wǎng)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)。 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年8 月。 檢索策略以PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例，見(jiàn)圖1。

圖1 復(fù)蘇室患者術(shù)后寒顫的評(píng)估與干預(yù)的檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究手術(shù)后轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室的患者術(shù)后寒顫相關(guān)的研究， 包括寒顫的評(píng)估、預(yù)防和干預(yù)，寒顫的發(fā)生率和分級(jí)情況、患者舒適度及寒顫其他相關(guān)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)容不符；研究數(shù)據(jù)有缺失或不全；指南解讀；文獻(xiàn)質(zhì)量不通過(guò)的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用的是英國(guó)的AGREE II (Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation II）[12]； 由 4 名評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，結(jié)果取4 名評(píng)價(jià)者的均值。 標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分<30%為C級(jí)推薦， 標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為 30%～＜60%為B 級(jí)推薦，標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60%為A 級(jí)推薦。對(duì)于專家共識(shí)的評(píng)價(jià)通常都是借助于JBI 的專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）完成的[13]。 證據(jù)總結(jié)通常依據(jù)初始文獻(xiàn)的種類選取相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具[14]。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常是借助于JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具完成相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]。隨機(jī)比對(duì)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)通常是借助于澳大利亞JBI 的隨機(jī)比對(duì)試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2015）完成的[16]。 除指南外，上述所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都表示為 “是”、“否”、“不清楚”、“不適用”。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 通常選取2 名以上在質(zhì)量評(píng)價(jià)方面有著較為豐富經(jīng)驗(yàn)的研究人員完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)， 參照J(rèn)BI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[17-18]，將現(xiàn)有證據(jù)按照 Level 1～5 的級(jí)別進(jìn)行等級(jí)劃分，推薦級(jí)別分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)，由2 名循證專家討論協(xié)商進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共選取高質(zhì)量的文獻(xiàn) 10 篇，其中指南 2 篇[6，19]、專家共識(shí) 2 篇[5，20]、證據(jù)總結(jié)1 篇[1]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 篇[21-24]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1篇[25]，見(jiàn)表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的2 篇指南[6，19]，按照AGREE II 評(píng)定[12]，取4 名評(píng)價(jià)者的均值，結(jié)果顯示2 篇指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%， 推薦級(jí)別為A 級(jí)，見(jiàn)表2。

表2 本研究納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的2 篇專家共識(shí)[5，20]，通過(guò) JBI 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的1 篇證據(jù)總結(jié)[1]，追溯原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)對(duì)照2 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3 篇，均準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21-24]，采用JBI 對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]，結(jié)果見(jiàn)表3，均予納入。

表3 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.5 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 篇[25]，采用相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2015）進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]，結(jié)果除了條目8“結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量方式是否具有可信度”為“否”外，其余條目均為“是”，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述與匯總 從納入的10 篇文獻(xiàn)中提取證據(jù)并整合成風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估、干預(yù)措施與質(zhì)量控制4 個(gè)方面，共 16 條證據(jù)，見(jiàn)表 4。

表4 復(fù)蘇室患者術(shù)后寒顫的評(píng)估與干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 風(fēng)險(xiǎn)因素 醫(yī)護(hù)人員提前識(shí)別預(yù)判可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患并制定針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施， 就能大幅度降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率[25]。 雖然人們對(duì)于寒顫的病因還沒(méi)有充分了解， 但掌握寒顫的風(fēng)險(xiǎn)因素也能為臨床決策提供理論依據(jù)。 寒顫是一種由于低體溫而導(dǎo)致外周血管收縮后機(jī)體保溫的生理反應(yīng)， 所以低體溫與寒顫密切相關(guān)， 寒顫的首要風(fēng)險(xiǎn)因素便是低體溫[20-22]。 體溫調(diào)節(jié)中心位于下丘腦后部，其活動(dòng)受皮膚、內(nèi)臟和神經(jīng)軸各級(jí)溫度受體的輸入影響。若出現(xiàn)手術(shù)期間出血、低血容量和手術(shù)壓力增加等情況，則會(huì)觸發(fā)體溫保護(hù)系統(tǒng)，從而發(fā)生寒顫。在全身麻醉期間，揮發(fā)性麻醉劑、靜脈麻醉劑和阿片類藥物降低機(jī)體代謝率、擴(kuò)張血管，引起人體熱量的重新分配，熱量從中心到外周， 從軀干到四肢分布， 從而低體溫，導(dǎo)致寒顫。傳遞疼痛和體溫信號(hào)的纖維的突觸位于對(duì)角水平的同一區(qū)域， 疼痛和緊張的情緒可使患者肌肉處于緊張狀態(tài)，可致機(jī)體出現(xiàn)寒顫的癥狀。另有研究顯示寒顫可能還與年齡小、 體質(zhì)量低或營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前禁食時(shí)間延長(zhǎng)等相關(guān)[26]，也應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視。

3.2 評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別可以使醫(yī)務(wù)人員提前介入、提前干預(yù)，有效消除或降低因風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的不良結(jié)果[27]，因此術(shù)后患者進(jìn)入復(fù)蘇室時(shí)需要即刻進(jìn)行寒顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)（2017）[28]指出，患者術(shù)后在進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室時(shí)需及時(shí)測(cè)量患者體溫，評(píng)估患者的低體溫風(fēng)險(xiǎn)。若患者已經(jīng)蘇醒可以交流，則要評(píng)估患者的熱舒適度，并預(yù)知患者發(fā)生寒戰(zhàn)的風(fēng)險(xiǎn)。 1 項(xiàng)對(duì)于4 000 多篇已經(jīng)發(fā)表的抗寒顫文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出[24]，根據(jù)不同的寒顫分級(jí)應(yīng)該采取不同的治療方案， 而在患者發(fā)生寒顫時(shí)立即評(píng)估寒顫分級(jí)， 能為醫(yī)務(wù)人員制定相對(duì)應(yīng)的處理措施提供依據(jù)。Crossley 和Mahajan 主要通過(guò)觀察外周血管收縮、 外周發(fā)紺和肌肉活動(dòng)類型來(lái)評(píng)估顫抖的強(qiáng)度。Mathew 量表主要評(píng)估面部和頸部的束狀以及肌肉活動(dòng)強(qiáng)度。BSAS 主要評(píng)估顫抖的范圍，要求評(píng)估人員觀察患者2 min，這包括目視檢查以及觸診頸部、胸部、手臂和腿部。2017 NCS 指南推薦：在所有的寒顫評(píng)估工具中，床邊寒顫評(píng)估量表更有精準(zhǔn)性和可靠性[9]。 經(jīng)過(guò)信效度研究的床邊寒顫評(píng)估量表作為國(guó)際化的寒戰(zhàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛接受[29-30]。

3.3 干預(yù)措施 對(duì)于寒顫的干預(yù)，需針對(duì)寒顫風(fēng)險(xiǎn)因素有目的的進(jìn)行，并采用循序漸進(jìn)的方法，優(yōu)先使用非鎮(zhèn)定性治療方法（例如保溫）而不是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑[31]。 采用直接皮膚保溫的主動(dòng)體表復(fù)溫方式（例如用循環(huán)水變溫毯或充氣式暖風(fēng)機(jī)）結(jié)合主動(dòng)體內(nèi)中心復(fù)溫方式（例如輸入加溫的液體或吸入氣體的加溫）可維持體溫的穩(wěn)定，減少寒顫的發(fā)生[32]。術(shù)后疼痛是寒顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[33]，寒顫患者的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分顯著高于非寒顫組。 美國(guó)術(shù)后疼痛管理指南（2016）指出術(shù)后疼痛管理應(yīng)在及時(shí)評(píng)估的基礎(chǔ)上[34]，根據(jù)疼痛評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。 圍術(shù)期患者的體溫維持及有效的疼痛控制，能使得患者的自我滿足感和機(jī)體舒適程度明顯得到改善[35]。 從心理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，患者認(rèn)為寒顫是一種消極的體驗(yàn)[36]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理，通過(guò)交談緩解甚至消除其緊張心理[37]。 寒顫增加了機(jī)體的耗氧量，吸氧可糾正機(jī)體的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體更好的進(jìn)行新陳代謝，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中較為安全可靠的輔助治療方法[25]。 盡管在治療寒顫過(guò)程中選用的藥物多為曲馬多和哌替啶，但醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者服用藥物后可能出現(xiàn)的呼吸不暢和意識(shí)模糊等不良反應(yīng)。

3.4 質(zhì)量控制 完善的制度和流程是醫(yī)務(wù)人員的行為指南，治療寒戰(zhàn)雖有許多策略，但大多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)性的[1]，目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有關(guān)于寒顫的完善的制度，急需管理者從管理層面規(guī)范寒顫評(píng)估與干預(yù)流程，并健全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)體系， 促進(jìn)臨床工作開展。 近年來(lái)，圍術(shù)期體溫已經(jīng)引起醫(yī)務(wù)人員的足夠認(rèn)識(shí)，圍術(shù)期保溫措施也近完善， 但低體溫僅是寒顫的諸多風(fēng)險(xiǎn)因素中的一種， 寒顫其他相關(guān)的知識(shí)也應(yīng)引起重視，培訓(xùn)體系也需盡早確立。護(hù)理管理的關(guān)鍵核心是質(zhì)量管理，而制度流程又是更深一層的關(guān)鍵所在。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)寒顫進(jìn)行管理時(shí)， 要嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)控制， 無(wú)論是前期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是后期的干預(yù)措施都需要相關(guān)的工作人員格外注意， 并且要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程和程序去進(jìn)行， 減少影響質(zhì)量控制的主觀因素，使得寒顫的質(zhì)量控制更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。總之，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)寒顫相關(guān)知識(shí)， 并接受臨床培訓(xùn)和考核，將最佳證據(jù)總結(jié)用于與臨床實(shí)踐，以期提高護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究匯總了復(fù)蘇室患者術(shù)后寒顫的評(píng)估與干預(yù)的16 個(gè)最佳證據(jù)， 從風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估、干預(yù)措施和質(zhì)量控制4 個(gè)層面進(jìn)行歸納， 為醫(yī)護(hù)人員對(duì)寒顫的評(píng)估及處理提供了循證依據(jù)。 國(guó)內(nèi)外沒(méi)有僅與寒顫相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí)， 本研究納入的指南均為國(guó)外的體溫相關(guān)的臨床指南， 且本研究推薦的寒顫評(píng)估量表也來(lái)源于國(guó)外的指南， 建議各單位在將最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐時(shí)應(yīng)結(jié)合自身的條件， 充分評(píng)估實(shí)踐的障礙因素，以確保順利應(yīng)用于臨床。本研究的循證護(hù)理實(shí)踐并未開展，未來(lái)將結(jié)合本科室的現(xiàn)有環(huán)境，就證據(jù)的轉(zhuǎn)換、障礙因素分析及如何應(yīng)用證據(jù)展開討論，將最佳證據(jù)總結(jié)應(yīng)用與臨床實(shí)踐中，減少寒顫的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員寒顫相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率，以期提高護(hù)理質(zhì)量。