膽道閉鎖患兒肝移植術后并發癥的觀察及護理

田文杰 ，呂毅 ，王凱玲 ，楊勤玲 ，肖奇貴

（西安交通大學第一附屬醫院 a.肝膽外科；b.精準外科與再生醫學國家地方聯合工程研究中心，陜西 西安 710061）

膽道閉鎖(biliaryatresia，BA)是一種肝內、外膽管梗阻導致嚴重膽管病， 可在嬰幼兒早期引起病理性黃疸和肝功能衰竭[1]。 膽道閉鎖為小兒肝移植的首要適應證[2]，術后 20 年生存率超過 80%[3]。 兒童肝移植成為膽道閉鎖患兒標準化治療手段， 在我國開展晚，兒童肝移植規模小，病例報道少，并發癥觀察預警相關報道匱乏，臨床經驗有限，而并發癥的觀察治療及護理是影響肝移植成功率及患兒生存率的重要因素。 筆者總結4 例膽道閉鎖患兒肝移植術后并發癥的預防觀察及護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

本組4 例患兒于2019 年1—12 月行肝移植手術治療。男 1 例，女 3 例，月齡 7~9 個月，體質量 6~10 kg，手術時間5.5~8.0 h，術中出血量120~600 mL，呼吸機輔助通氣時間4~17 h，PICU 留置時間5~18 h，住院時間32~63 d。 其中先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化3 例，膽汁淤積性肝硬化失代償期、先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性1 例。 4 例患兒剛出生即出現全身皮膚及鞏膜黃染， 且肝移植術前均有葛西手術史。4 例患兒中2 例手術方式為腹腔粘連松解＋親體肝移植術，2 例為親體肝移植術。 其親人作為供體，例行知情同意手續等術前常規準備， 麻醉誘導期和門靜脈開放時靜脈輸注三代頭孢抗菌藥物，靜脈滴注前列地爾5～10 μg 后開放肝動脈， 肝臟再灌注后及關腹后行移植肝超聲，確認移植肝血流通暢，術中均留置腹腔引流管；術后轉入兒科重癥監護室（pediatric intensive care unit,PICU）。 并發癥發生情況：1 例患兒術后出現肺部多重耐藥菌感染和泌尿系感染，最高體溫39℃，給予動態調整抗感染方案，落實保護性隔離措施，順利出院；1 例術后第5 天并發消化道瘺，患兒腹脹明顯觸之較硬，口服亞甲藍，常規床旁拍片可見氣液平面，考慮腹腔感染懷疑腸瘺，行空腸沖洗造瘺＋腹腔沖洗引流術，術后嚴密監測，對癥治療及營養支持后病情趨于穩定，順利康復出院。 4 例患兒出院后隨訪至術后1 年，無其他嚴重并發癥發生。

2 術后并發癥的觀察及護理

2.1 血管并發癥的觀察及護理 肝移植術中凡涉及的血管吻合都可能出現出血、狹窄、血栓、扭轉，血管瘤等并發癥，總體發生率為8%~15%[4]。 兒童肝移植早期移植物失功的最常見因素為血栓形成。 門靜脈栓塞發生率為5%[5]， 最常見的原因是門靜脈細長、折曲、血液高凝、硬化、吻合技術以及供受體門靜脈管徑不匹配[6]，小兒肝移植受者門靜脈直徑相對較細，易存在供受體血管不匹配，增加門靜脈血栓發生率 。 此外葛西手術史以及反復膽管炎發作、膽道閉鎖導致肝硬化， 膽道閉鎖疾病本身均會引起患兒門靜脈會出現硬化，增加門靜脈血栓發生率。

本組4 例患兒均為血管并發癥的高危人群，術后血管并發癥臨床護理重點做好以下措施。（1）供肝體積測量。 本組4 例患兒術前CT 檢查準確地測量供肝體積， 準確地選用大小合適的肝臟可防止過大的肝葉引起血管壓迫和紐結。 （2）動靜脈壓監測。 術前準備2 路動靜脈測壓裝置， 凝血監測設備及輸液泵監測患者術中情況。 （3）移植肝血流動態監測。 術后2 周內，每天行移植肝超聲檢查，新生兒和移植?？谱o士團隊熟悉各指標的臨床意義和參考范圍，動態觀察判斷肝臟及其血管血流 （動脈吻合口、 門靜脈、肝動脈、上下腔靜脈）情況。 （4）抗凝治療觀察。4例患兒術后均給予肝素鈉（0.5~15.0）U/（kg·h）微量泵泵入抗凝治療預防血栓，嚴密關注患者凝血，血常規，傷口及引流情況，皮膚出血點，實施有創操作后延長按壓時間，警惕出血風險。（5）血栓觀察。觀察患兒有無嚴重胸悶、氣短、皮膚及口唇青紫等肺栓塞臨床表現。本組4 例患兒經過術后精心治療及護理，持續B 超監測肝臟及其血管血流情況， 順利康復出院，術后隨訪1 年，未出現血管相關并發癥。

2.2 術后感染的預防和控制 膽道閉鎖肝移植術后患兒圍手術期免疫系統未發育成熟，免疫力低下，術后動靜脈置管，長期應用抗菌素，術后腸道細菌移位、手術時間過長、門靜脈阻斷以及免疫功能受抑制等均可發生各種細菌真菌， 病毒等局部或全身嚴重感染，導致急性腎功能衰竭，移植肝功能衰竭，多臟器功能衰竭等[7]。 與成人肝移植相比1 歲以內患兒抵抗力及手術耐受力更差， 預防和控制術后感染相關并發癥面臨更為嚴峻挑戰。

本組4 例患兒術后入住PICU 由移植及兒科?？谱o理團隊落實保護性隔離措施， 患兒所用生活物品均經過嚴格消毒，隔離病房限制人員出入，患兒所用奶瓶、奶嘴等用品經開水燙過再使用，防止因抵抗力差引起口腔感染等不適。 進行腹腔引流液、尿液、痰液， 動靜脈置管血液等細菌培養和血培養及病毒抗原、抗體檢測，觀察體溫，血常規，1-3-β-D 葡聚糖，藥敏試驗，降鈣素原監測，C 反應蛋白/巨細胞病毒DNA，全面排查患者真菌及病毒感染情況。本組1例患兒術后第1 天出現發熱，體溫最高39℃，血常規提示：白細胞 12.56×109，超敏 CRP＞10.00 mg/L，考慮與患者術前葛西手術病史，長時間深靜脈置管，動靜脈置管有關。根據藥敏試驗結果，動態調整抗感染方案利奈唑胺＋美羅培南、利奈唑胺＋美羅培南聯合卡泊芬靜、 利奈唑胺＋美羅培南＋卡泊芬靜＋更昔洛韋，嚴格執行上述感染護理管理重點，術后1 周患者體溫正常，順利出院，隨訪至術后1 年，4 例患兒無感染相關并發癥出現。

2.3 消化道瘺的觀察護理及術后營養支持 兒童肝移植并發消化道穿孔發生率為 1.0%～5.3%； 死亡率為 20.0%～46.7%。 胃腸道穿孔最為為顯著[8]。 其主要原因為使用大劑量糖皮質激素、 腹部手術史及術中醫源性損傷。腸內容物漏出導致營養物質丟失，常造成患者營養不良甚至重度感染。 術后抗排斥藥物的使用亦不利于抗感染治療，影響移植肝的功能，形成惡性循環[9]。 本組4 例患兒均為1 歲以內，不能用語言描述不適癥狀，密切觀察患兒哭鬧及配合情況，警惕患兒食欲差、精神及反應差、四肢循環差、腹部體征等問題。本組1 例患兒術后第3 天進食安敏健，術后第4 天出現高熱， 白細胞計數為 2.103×109/L，腹腔引流管引出乳糜色液，有乳白色沉淀物，引流量大約259 mL，腹脹癥狀及腹膜刺激征明顯，給予患兒禁飲食，持續胃腸減壓，監測腹圍，肛管排氣，考慮為消化道瘺。剖腹探查見肝斷面粘連處空腸管，膽腸吻合口上方約5 cm 處有一直徑約1 cm 破損口，行空腸修補造瘺，腹腔粘連修補術。圍手術期合理給予腸外營養可促進傷口組織及臟器功能恢復。 由于患兒為9 月齡，術前健康狀況差，未添加輔食，患兒術后早期給予靜脈營養支持（1~2）g/kg 補充熱卡，體溫恢復正常，消化道功能恢復，經口胃腸營養攝入增加。 患兒順利康復出院后定期兒科門診復查生長發育情況，監測體質量，術后隨訪1 年無嚴重消化道并發癥出現。

2.4 膽道并發癥的觀察及護理 肝移植術后膽道并發癥被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”[10]。 兒童膽管細小、壁薄,膽道并發癥的發生率高達 23.6%[11]。本組患兒術后2 周內，每天行移植肝超聲檢查，判斷肝臟及膽道情況，之后每周2 次，特殊患者增加檢查頻次，術后早期監測患者肝酶、膽紅素及皮膚鞏膜黃染變化情況。 嚴密觀察患者腹部腹膜刺激征及患兒精神狀況，監測腹圍。術后早期正常腹腔引流管顏色為淡紅色，逐漸變為淡黃色，當腹腔引流管顏色變為棕黃色、黃綠色和膽汁顏色一樣時，警惕膽漏的發生。本組4 例均術后留置腹腔引流管， 術后順利康復出院。 隨訪至術后1 年，未出現膽道并發癥。