3例腹腔鏡袖狀胃切除術后難治性胃漏患者的護理

葉寧，凡銀銀，單曉東，鄧玲

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 膽胰及減重代謝外科，江蘇 南京210008）

減重代謝手術是治療中重度肥胖及其合并癥的最佳方法[1]。 腹腔鏡袖狀胃切除術因手術流程相對簡單，減重降糖效果確切，并發癥發生率較低，是較安全的手術方式。 胃漏是其最嚴重、 最棘手的并發癥，其發生率約為0.7%~7%[2]。 胃漏是指胃壁完整性的中斷或缺損，腔內外相通，胃內容物從吻合處或切緣縫合處漏出[3]。 多數胃漏患者住院時間可達3 個月以上，發現、處理不及時會導致腹腔感染、菌血癥、感染性休克，嚴重時危及生命[4]。 難治性胃漏的處理較為復雜，治療時間長，效果反復，對患者心理造成了很大的負面影響， 因此累積難治性胃漏的護理經驗十分重要。 筆者總結3 例腹腔鏡袖狀胃切除術后并發難治性胃漏的護理經驗，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011 年 1 月—2021 年 1 月南京某三級甲等醫院減重代謝外科共646 余例肥胖癥患者行減重手術，其中腹腔鏡袖狀胃切除術432 例，術后發生難治性胃漏3 例，男性1 例，女性2 例。例1：男，31 歲，體質量指數：35.98 kg/m2，因“體質量進行性增長10 年，發現脂肪肝2 月”入院行減重手術，出院后單次進食量大，腹脹后仍繼續進食，術后1 周發生胃漏。 例 2：女，33 歲，體質量指數：30.48 kg/m2，因“體質量進行性增加伴夜間鼾癥9 年”行減重手術，患者過渡為半流質后進食堅硬食物，術后1 月發生胃漏。 例 3：女，34 歲，體質量指數：64.45 kg/m2，因“發現脂肪肝17 年，體質量進行性增加10 年”行減重手術，術后第3 日患者出現嗜睡且進行性加重，血氧飽和度最低降至29%，血氣示pH：7.27，二氧化碳分壓：70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓：37 mmHg，緩沖堿：15.2 mmol/L，剩余堿 12.2 mmol/L，予無創呼吸機輔助通氣、利尿等治療，3 d 后癥狀好轉。 術后1 周發生胃漏。

1.2 治療轉歸 3 例患者確診胃漏[2]后在行外引流同時置入三腔喂養管(freka trelumina, FT)，行胃腸減壓和空腸營養，并實施禁食禁飲，抗炎補液，抑酸抑酶，營養支持等治療，因感染嚴重，愈合環境差，保守治療效果不佳，3 例患者均行修正手術其中2 例行腹腔鏡下胃轉流修正術，1 例行腹腔鏡下胃旁路修正術，術后行腹腔雙套管沖洗。 3 例患者術后腹腔雙套管沖洗天數分別為52 d、135 d 和71 d，拔除三腔喂養管后，飲食過渡順利。出院時炎性指標均恢復正常，無感染癥狀，拔除腹腔引流管，3 例患者體質量指數分別為：24.60 kg/m2、20.07 kg/m2和 48.55 kg/m2。 我院減重中心對患者實施終身隨訪，3 例患者分別隨訪 820 d、424 d、325 d，均無并發癥發生。

2 護理

2.1 病情觀察 肥胖患者腹壁脂肪較厚且胃漏位置較深，腹膜炎體征不明顯[2]。 本組3 例患者發生胃漏時的臨床表現差異大， 例1 以呼吸系統癥狀為最初表現，例2 以胃腸道癥狀為主要表現，例3 僅表現為降鈣素原的異常增高。 加強術后癥狀管理，嚴密觀察患者的意識、血氧飽和度、引流液的顏色、量和性狀、生命體征和腹部體征及進食后的胃腸道反應等，警惕化驗指標的異常值。 根據胃漏發生時間可分為：急性期胃漏（1 周以內），早期胃漏（術后 1~6 周），晚期胃漏（術后6~12 周），慢性胃漏（術后12 周以上）[2]，本組病例1 和病例3 為急性期胃漏，病例2 為早期胃漏，進而發展為慢性胃漏。 目前加速康復外科已運用于減重代謝外科，患者術后3~5 d 出院，我科運用的“云隨訪”系統，通過隨訪、跟蹤、評估、分析，達到健康管理的目的。 經過醫務人員的遠程指導，2 例出院后并發胃漏患者診治及時，未造成嚴重后果。

2.2 管道護理

2.2.1 腹腔雙套管護理 難治性胃漏患者合并嚴重的腹腔感染，漏出液黏稠，腹腔雙套管沖洗可充分引流漏出液,預防彌漫性腹膜炎的發生[5]。 本組3 例患者腹腔沖洗、靜脈輸液和腸內外營養均同時輸注，沖洗袋和沖洗管上貼紅色“非靜脈用”標識,懸掛“腹腔沖洗”警示牌，嚴禁同側共用輸液桿，謹防輸注錯誤；首次沖洗時， 手術醫生至床邊和責任護士確定沖洗管和吸引管，貼上箭頭標識，謹防連接錯誤。 本組3例患者沖洗過程中常出現負壓減小或中斷、內套管堵塞等情況。 為確保有效沖洗，將壓力控制在150~300 mmHg，每小時檢查吸引壓力，每6 h 統計沖洗出入量；由于3 例患者體型龐大，適當延長雙套管以使其能留有一定活動度， 預防患者體位變換時管道受壓、扭曲和打折；指導患者及家屬采用“視、觸、聽”的方式參與護理，即：看吸引管內液體有無波動，輕握吸引管有無震動感，聽有無均勻的吸引聲，以利于及時發現吸引異常。

2.2.2 三腔喂養管的護理 本組3 例患者留置三腔喂養管3~5 d 后均訴咽部疼痛和異物感。 給予相應護理措施：保持室溫在22～25℃，濕度在50%～60%；早中晚霧化吸入；潤喉片的使用；石蠟油由鼻腔滴入3~5 滴/d；更換鼻貼時調整管道方向，選擇患者最舒適的位置固定；當胃液200 mL 時及時更換負壓器，減輕三腔管的重量， 避免牽拉。 病例1 和3 癥狀緩解，病例2 疼痛影響睡眠，加用鎮痛及輔助睡眠藥物后晚夜間能安睡超過5 h。 病例2 置管15 d 后鼻腔內壁壓紅，將透明貼[6]剪裁成反“凹”字型，未剪開處貼于鼻頭， 中間部分向內剪裁0.5 cm， 反折于鼻腔內，使管道不直接接觸鼻部皮膚，剪開部分交叉包裹喂養管，1 周后損傷皮膚好轉。 3 例患者使用功能性鼻貼后更換天數由2~3 d 延長至3~5 d， 期間無松動。病例3 早期腸內營養不耐受，緩慢的輸注使營養液吸附管壁，造成空腸管內徑逐漸減小，最終堵管。兩顆得每通顆粒溶入35 ℃20 mL 5%碳酸氫鈉溶液中，分別順時針、逆時針研磨共50 圈，配置成沖管液，空腸管末端連接三通管，利用負壓使沖管液自動吸入營養管內，再反復抽吸，最終實現再通。 每日開管時將得每通和5%碳酸氫鈉配置液脈沖式的注入喂養管內，保留30 min 后回抽棄之[7]，患者未再發生堵管。

2.3 營養管理

2.3.1 腸內營養支持治療 肥胖癥患者本身存在營養問題， 胃漏后嚴重的腹腔感染使患者處于高代謝狀態，合并胃腸功能的障礙，內環境穩定后可盡早實施腸內營養[8]。 本組3 例患者早期均采用滋養型喂養[9]聯合補充型靜脈營養，逐步過渡為全腸內營養。難治性胃漏恢復時間長， 為了優化患者液體治療方案，腸內營養的治療包含了營養補充和補液治療，長期24 h 不間斷輸注使患者始終處于飽腹狀態，胃腸蠕動減慢，晝夜節律改變。病例1 和病例2 出現了心理性厭食行為，表現為自主進食時能量攝入不足，在少量進食后有飽腹感；病例3 夜間頻繁出現饑餓感，被迫進食，影響睡眠。3 例患者腸內營養由24 h 勻速持續輸注改為間斷輸注，3 餐2 h 后給予輸注200 mL，速度80~100 mL/h， 并逐漸遞減晚夜間輸入量和每日輸入總量，結合經口進食的量，達到每日能量所需。由于減重術后胃容量的限制， 采取階梯性階段化飲食方案[10]，飲食性狀由水、清流質、流質、半流質到軟食過渡；養成良好的進食習慣，按時進餐，自主坐位進食。 采取以上措施后病例1 和病例3 例均過渡順利， 病例2 配合使用促進胃腸功能藥物治療后癥狀好轉。

2.3.2 提高患者飲食依從性 袖狀胃的胃內壓要高于正常胃，不合理的飲食會導致胃漏遷延不愈[11]。 病例1 和病例2 未嚴格遵循術后飲食原則， 是造成胃漏的危險因素之一。 再次入院后醫務人員采取個體化飲食策略。充分告知患者遵循飲食原則的重要性，改變飲食行為；術后發放飲食量化評估表，通過干預飲食方式提高飲食依從性； 將繁瑣的飲食宣教文字變成層次分明的思維導圖， 使患者更有效地提取和儲存信息[12]，強化自我飲食的管理，建立良好的飲食習慣；定期舉辦減重沙龍開展同伴教育，加強病友之間聯系，鼓勵其表達不良情緒，及時糾正不良行為；術后飲食過渡期患者自我效能低下，關注負性情緒，教會自我調節，告知其不同場合的應對措施，如在社交活動時提醒患者自備飲食。 再次出院后2 例患者飲食依從性較前提高。

2.4 靜脈血栓栓塞癥的預防 靜脈血栓栓塞癥是減重代謝手術后死亡的主要因素之一， 肥胖和術中氣腹等是發生靜脈血栓栓塞癥的高危因素， 肥胖癥患者的靜脈血栓栓塞癥的臨床表現隱匿， 診斷有賴于輔助檢查[13]。3 例患者胃漏恢復期時間長且腹腔沖洗期間活動受限，增加了血栓發生風險，我科參考2013 年美國代謝與減重手術學會聯合美國臨床內分泌醫師協會及肥胖協會共同制定的減重及代謝疾病患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南[14]，3 例患者均采取機械性預防措施，包括踝泵運動、雙下肢氣壓治療和早期離床活動；每日測量雙側腿圍，評估雙下肢有無腫脹、麻木感、皮溫和足背動脈搏動情況；每3~5 d 查凝血五項；重視患者不明原因的腹痛和低氧血癥，警惕門靜脈栓塞和肺血栓栓塞癥。 病例3 二次術后纖維蛋白原4.6 g/L，D-2 聚體10.42 mg/L，雙下肢彩超排除靜脈血栓栓塞癥后恢復機械性預防措施，加強癥狀和體征的觀察，予低分子肝素鈉皮下注射，1 月后纖維蛋白原降至3.6 g/L，D-2 聚體1.51 mg/L。

2.5 心理干預 本組3 例患者均為難治性胃漏患者，治療時間長且遷延不愈。 例2 患者內鏡治療10個月后再次新發胃漏， 修正手術效果不佳后再行吻合術， 多次手術治療給患者的身心都造成了嚴重創傷，該患者2 次術后一直處于悲觀、焦慮、煩躁不安的狀態，多次表示“我不想再瘦了”。醫務人員對其主動關心，耐心疏導，指導患者自我調節，鼓勵其發展個人喜好， 利用手繪減壓涂色的方式來調節心理狀態，患者的不良心理狀態得到了改善。