傳統(tǒng)生化指標動態(tài)監(jiān)測在原位肝移植缺血再灌注損傷評價中的意義

李小娟 梁紅萍

我國是世界上肝臟疾病發(fā)病率最高的國家之一,各類肝炎、肝硬化、肝癌、先天性與代謝性肝病等最終發(fā)展為終末期肝病,藥物治療和一般的外科手術難以奏效,而原位肝移植是目前臨床公認的治療急性肝衰竭、慢性終末期肝病、肝臟腫瘤等嚴重肝病最有效的方法[1-3]。近年來，隨著現(xiàn)代外科技術的發(fā)展、新型免疫抑制劑的開發(fā)應用和臨床經(jīng)驗的積累，肝移植術的成功率顯著提高，術后生存時間不斷延長[4,5]，然而，由于肝移植術后感染[6]、急慢性排斥反應[7]、供肝缺血和再灌注[8,9]等原因會造成不同程度的損傷,影響肝移植的效果[10,11]，與排斥反應、感染等術后并發(fā)癥不同的是，缺血再灌注損傷在再灌注后立即發(fā)生，因此肝移植術后肝臟功能生化指標的動態(tài)監(jiān)測對于判斷肝臟功能及肝移植成功與否具有重要意義。目前關于肝移植后血清生化指標的研究不多，且較多的關注于術后1個月至1年內(nèi)的感染[12]、免疫排斥反應[13]等遠期并發(fā)癥以及酸堿平衡[14]、凝血功能的恢復[15]，而對于術中肝臟缺血再灌注損傷的生化指標動態(tài)監(jiān)測研究甚少，本文旨在研究原位肝移植術前、肝門阻斷前、肝門開放期及手術結(jié)束各項生化指標的動態(tài)變化規(guī)律，及術后5 d內(nèi)的恢復情況，探討傳統(tǒng)生化指標在原位肝移植缺血再灌注損傷監(jiān)測中的意義，為肝移植術的效果評價和預后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2014年5月至2019年5月住院并成功進行原位肝移植手術的患者21例(肝移植組)，其中男14例，平均年齡53歲；女7例，平均年齡49歲。術前原發(fā)病包括原發(fā)性肝癌1例，乙肝肝硬化14例，丙肝肝硬化1例， 酒精性肝硬化1例，肝衰竭2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例。健康對照組收集同期本院體檢者21例(對照組)，其中男13例，平均年齡50歲；女8例，平均年齡52歲。經(jīng) B 超、心電圖和臨床各項檢查無腎病、冠心病、腫瘤、糖尿病等病史和疾病。

1.2 檢測方法 所有項目的檢測均采用全自動生化分析儀貝克曼AU5800及其配套試劑盒，ALT采用乳酸脫氫酶法測定，AST采用蘋果酸脫氫酶法測定，LDH采用乳酸底物法測定，TP采用雙縮脲法測定，ALB采用溴甲酚綠法測定，CHE采用丁酰硫代膽酰底物法測定，TBA采用酶循環(huán)法測定，TBIL采用重氮鹽法測定，Scr采用紫外酶法測定，BUN采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法測定。嚴格按照本科室操作手冊進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS V23.0統(tǒng)計軟件，相關組間比較采用配對t檢驗，不同指標之間的相關性分析采用Spearman相關系數(shù)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 原位肝移植患者手術開始前各項生化指標與正常對照組比較 手術開始前ALT、AST、LDH、TBIL、TBA較正常對照組明顯升高(P<0.05)，TP、ALB、CHE較正常對照組明顯降低(P<0.05)，Scr和BUN差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 肝移植組術前與對照組各肝功能生化指標比較

2.2 術中各時期生化指標變化比較 分別收集肝移植患者肝門阻斷前、肝門開放期及手術結(jié)束等術中3個時期TP、ALB、ALT、AST、LDH、CHE、TBA、TBIL、Scr和BUN 10項生化指標結(jié)果，肝門阻斷前LDH、ALT、AST較手術開始前迅速升高(P<0.05)，TBA、TBIL、TP開始下降(P<0.05)；肝門開放期，LDH、ALT、AST繼續(xù)升高(P<0.05)，此時LDH迅速升高至術中最高水平，達到術前的10倍。BUN此時開始升高(P<0.05)；手術結(jié)束LDH、ALT、AST、Scr、BUN、CHE均升高(P<0.05)，此時ALT、AST上升至術中最高水平，AST達到術前的21倍，ALT升高至術前的16倍。TBA、TP繼續(xù)降低(P<0.05)。見表2。

表2 手術前、術中各時期10項生化指標結(jié)果

2.3 術后5 d各項生化指標的變化 AST、LDH、BUN從術后1 d開始逐漸降低(P<0.05)，直至術后5 d降低至接近正常水平；ALT下降稍晚于AST，從術后2 d開始下降(P<0.05)，且下降速度緩慢，術后5 d仍顯著高于正常水平；TP、ALB在術后2 d同步開始下降至接近正常；TBA、TBIL在術后逐漸下降，TBA在術后5 d恢復至正常水平；Scr水平在術中相對平穩(wěn)，未超過正常參考范圍；CHE在原位肝移植術中變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后5 d 10項生化指標

2.4 ALT、AST、LDH三者變化的關系 ALT、AST、LDH三者在肝移植術中變化趨勢一致，3個指標間具有良好的相關性，ALT與AST、ALT與LDH、AST與LDH均呈高度正相關， LDH在術中升至高峰時間最早，AST升高幅度最大，AST、LDH于術后1 d開始迅速下降，ALT則于術后2 d開始下降，術后5 d三者逐漸下降直至恢復至接近正常水平。見表4，圖1、2。

表4 ALT、AST、LDH三者相關性分析

圖1 ALT、AST、LDH三者在術中變化趨勢圖

圖2 ALT、AST和LDH與術前比較升高的幅度

3 討論

原位肝移植術是目前治療終末期肝病的最理想的方法，而缺血再灌注損傷是肝移植術中不可避免的病理生理變化，是指肝臟在缺血或缺氧一段時間后血供恢復到組織而引起的組織損傷，發(fā)生于肝移植和大部分和肝臟切除相關的手術中，是引起肝細胞損傷的一個重要原因，可能導致肝功能衰竭，甚至是心臟、腎臟等其它臟器的功能受損，影響肝移植受者術后的近、遠期療效[16]。

肝細胞受到損傷時，轉(zhuǎn)氨酶即從細胞內(nèi)逸出進入血流，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，因此轉(zhuǎn)氨酶能夠直接反映肝細胞的生存、損傷和活性程度[17]。肝臟的血供主要來源于肝動脈和門靜脈，肝門開放期移植肝經(jīng)歷一段時間的缺血后再灌注開始，肝細胞線粒體損傷和肝細胞通透性增加，ALT和AST從細胞內(nèi)逸出進入血流，血清AST迅速升高達到術前的21倍，此時ALT升高至術前的16倍，手術結(jié)束AST、ALT均達到最高水平，術后2 d AST 迅速下降，術后5 d基本恢復至正常水平，而ALT下降速度則慢于AST。ALT存在于細胞質(zhì)中，AST同時存在于線粒體和細胞質(zhì)中。肝細胞損傷時引起血清中ALT和AST活性顯著升高，肝細胞嚴重破壞使線粒體中AST釋放時，血清AST高于ALT。本研究中的21例肝移植術中ALT和AST動態(tài)變化趨勢相似，但AST的變化幅度明顯大于ALT。表明ALT和AST 作為臨床常用的肝功能檢查指標，對于判斷原位肝移植術患者肝功能的損傷與恢復的狀態(tài)具有重要價值。

LDH存在于機體所有組織細胞的胞質(zhì)內(nèi)，在微小的組織損傷后即可引起血清LDH活性增高,終末期肝病患者由于高血流動力學表現(xiàn)而常伴有心肌損害[18]，因此血清LDH在術前明顯高于對照組。目前的臨床依據(jù)表明,肝移植圍術期對心肌的損害主要是新肝早期的缺血再灌注損傷，在新肝期和手術結(jié)束時最明顯，心肌酶譜迅速達到高峰，早于轉(zhuǎn)氨酶的高峰時期，術后24 h逐漸恢復，屬于可逆性損害[19-21]。本研究中肝門開放期血清LDH迅速升高至術前的10倍，手術后1 d迅速下降，術后5 d基本恢復至接近正常水平， LDH變化趨勢與AST、ALT相似，具有良好的相關性，但LDH達到峰值的時間(肝門開放期)早于AST和ALT(手術結(jié)束時)，反映心臟和肝臟對于缺血缺氧的耐受程度存在差異，LDH可用于原位肝移植圍術期心肌損傷與恢復的動態(tài)監(jiān)測。

TBA能較為特異地反映肝排泄功能，當肝細胞發(fā)生病變或肝內(nèi)外阻塞時，膽汁酸代謝發(fā)生障礙反流入血，血清TBA濃度升高。TBIL是反映肝臟排泄、分泌等功能的指標，當肝細胞受損時，肝臟將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素的能力下降，這時會引起直接膽紅素和間接膽紅素同時偏高的現(xiàn)象，此時血清TBIL升高。本研究中TBIL 和 TBA在術中及術后5 d的動態(tài)變化趨勢相似。在術前均明顯高于對照組，達到10倍以上， TBA從術前到術后5 d一直緩慢下降，TBIL在手術結(jié)束較前一時期有短暫的升高，隨后開始下降，恢復速度慢于TBA。由于TBA是唯一可以同時反映肝臟分泌、肝臟合成與代謝、肝臟損害的血清學指標，而TBIL是反映肝臟排泄、分泌等功能的指標。因此聯(lián)合檢測TBIL和TBA可以作為判斷植入肝臟存活的重要指標，對于判斷肝移植術后早期肝功能的恢復及是否出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管的狹窄或者阻塞等各種膽道并發(fā)癥具有重要意義[22]。

血清CHE主要組成部分為擬膽堿酯酶與乙酰膽堿酯酶，主要由肝臟合成。肝臟受損時，血清CHE合成大量下降，且酶的活性降低，是反映肝臟儲備功能較敏感的指標。檢測血清中膽堿酯酶含量、活性可作為判斷肝臟合成功能的標準。本研究中肝移植患者術前CHE水平明顯低于正常對照組，說明肝臟合成功能明顯受損，在術中、術后變化不明顯，術后5 d內(nèi)未明顯升高。血清CHE恢復較其他指標緩慢，可作為肝移植后肝功能恢復的遠期指標[23]。

血清TP和ALB的主要合成部位是肝臟，可作為反映肝臟合成功能的重要指標，術中TP水平逐漸降低而ALB較術前無明顯差異，可能受術中補液的干擾，術后2 d TP和ALB同步緩慢上升，表明移植肝功能逐漸恢復，較血清CHE水平上升早，可作為肝臟合成功能早期恢復的重要指標。

原位肝移植術可以造成腎功能的損害，與低血壓、藥物、代謝物的堆積等相關。本文的監(jiān)測結(jié)果顯示血清Scr水平在術中略有波動，手術開始后至術后1 d一直輕微升高，術后2 d即開始下降，但在監(jiān)測過程中未超過正常參考范圍。血清BUN水平隨著手術的進行逐漸升高(P<0.05)，可能是由于肝臟功能異常引起尿素堆積、手術應激引起蛋白分解等原因所致。術后4 d隨著肝功能的恢復BUN水平開始下降，接近正常水平。許多臨床研究表明，當腎小球濾過功能減退至50%時，Scr和BUN仍可正常，在腎功能不全代償期Scr和BUN無明顯變化，到氮質(zhì)血癥階段這兩項指標才開始明顯增高。此觀點在本研究得到證實。本研究結(jié)果中Scr和BUN在術中和手術結(jié)束時沒有明顯異常，并不代表肝移植術中沒有發(fā)生腎功能的損傷。只是進一步表明Scr和BUN確實不能作為早期腎損傷的指標。但由于血清Scr的生成、代謝與排出受腎外因素影響很小，是臨床評價腎臟功能的敏感指標[24]，因此血清BUN和Scr的監(jiān)測對于肝移植術后腎臟功能的長期評估和肝功能的恢復仍然具有重要意義[25]。

綜上所述，AST、ALT是反映原位肝移植術中肝臟缺血再灌注損傷后肝功能變化的早期敏感指標；TP和ALB可以作為反映肝臟合成功能恢復的早期指標，而血清CHE可以作為監(jiān)測肝臟合成功能恢復的遠期指標；TBIL和TBA可以作為判斷植入肝臟存活的重要指標，同時也是評價肝移植術后早期肝功能的恢復及是否出現(xiàn)膽道并發(fā)癥的重要指標；LDH可以作為評估肝移植圍術期心肌損害與恢復的敏感指標；Scr、BUN聯(lián)合監(jiān)測可以同時評估腎臟功能和肝臟代謝功能的恢復。肝移植早期生化指標的動態(tài)變化可反映肝功能的損傷和恢復的情況，及時監(jiān)測肝腎功能并且給予干預能夠明顯提高移植肝的存活率、促進肝移植患者的恢復。本文重點監(jiān)測了原位肝移植術中和術后早期血清生化指標的變化規(guī)律，而這些指標也可應用于原位肝移植術后感染、急慢性排斥反應等遠期并發(fā)癥的長期監(jiān)測和動態(tài)觀察。