CYP2C19基因多態性對PCI術后患者氯吡格雷血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響

侯文潔，張 亮，李翔宇，王 潔 （1. 東南大學醫學院附屬南京胸科醫院：a.藥學部，b.心內科，江蘇 南京210029；2. 南京醫科大學附屬腦科醫院藥學部，江蘇 南京 210029）

氯吡格雷是一種前藥，其代謝產物是血小板聚集抑制劑，可以選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化。它是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后治療方案中的主要藥物，可以改善疾病的預后，預防支架內再狹窄[1]。但氯吡格雷作為前藥，需要經肝藥酶代謝為活性產物才能發揮藥效。此外，還有其他因素會影響氯吡格雷的血藥濃度和臨床療效，包括基因多態性，生理狀況，肝腎功能、合用藥物以及年齡等[2]。研究表明，主要是編碼CYP2C19酶的等位基因突變會導致氯吡格雷代謝減慢，使其對血小板的抑制作用減弱。已有報道認為在亞裔人群中，能導致P450酶活性下降或者丟失的等位基因有兩個位點，一個是CYP2C19*2，另一個是CYP2C19*3，這兩個等位基因的突變都會導致氯吡格雷療效減弱[3-5]。

由于氯吡格雷的療效和不良反應存在個體差異，不同患者的劑量需求不一樣[6-7]。本研究通過實驗對PCI術后患者的代謝酶基因型和體內血藥濃度進行測定，探索基因多態性對血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響，來指導臨床實施個體化治療，為PCI術后患者的合理治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

LC-20AB高效液相色譜系統(檢測器為SPDM20A，日本島津)；TG1650-WS高速離心機(上海盧湘儀)；乙腈(色譜純，德國Merck)；甲酸（分析純，中國國藥集團）。熒光檢測儀（西安天龍科技有限公司）；PHARM-GENE 01 SNP分析保存液；PHARMGENE 200 SNP分析樣本處理試劑；NH4Cl預處理液。氯吡格雷片（波立維，75mg，賽諾菲制藥，批準文號：J20180029），阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林，100mg，批準文號：H20130339）。

1.2 研究對象

納入2017年6月至2019年12月心內科87例PCI 術后服用氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療的患者（氯吡格雷75mg，1次/d；阿司匹林100 mg，1次/d）。

納入標準如下：①接受氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療的患者，年齡＜80歲；②氯吡格雷用藥時間應大于5 d，以保證體內藥物處于穩態。

排除標準如下：①使用了對藥物代謝酶活性有影響的藥物，包括細胞色素P450 的誘導劑（如苯巴比妥、水合氯醛、苯妥英鈉、利福平等）和活性抑制劑（如氯霉素、對氨基水楊酸、異煙肼、保泰松等）；②治療前或治療中發生了肝或腎功能改變；③同一份樣品，經多次測量，其血藥濃度變異系數（CV）＞25%。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：2017-KL002-03）。

1.3 血樣采集與檢測

1.3.1 血樣采集

藥物在體內經4～5個給藥周期可以達到穩態，所以于氯吡格雷開始服藥后第6天，在給藥前靜脈采血。

1.3.2 氯吡格雷血藥濃度監測

使用RP-HPLC法檢測人血漿中氯吡格雷的藥物濃度，血清樣品300 μl置于1.5 ml離心管中，加內標溶液900 μl，渦旋振蕩30 s，以15 000 r/min轉速，離心3 min，取上清液10 μl，經0.45 μm濾膜過濾后進樣分析[8]。

1.3.3CYP2C19基因型的檢測

使用非擴增免疫雜交技術檢測CYP2C19的基因型，操作步驟：①使用耀金保預處理標本，收集DNA；②耀金分帶有針對特定SNP位點的熒光染色原位雜交探針，使用耀金分對標本DNA進行原位雜交檢測；③標本DNA中含有特定堿基時可以檢測到熒光信號，判斷目標堿基類型[9]。

1.4 血小板抑制率的評估

血栓彈力圖是一種檢測方式，便于快速、準確地對血小板的活性以及抗血小板聚集的效果進行評價和分析。記錄的參數包括：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（α）、最大血凝塊強度（MA）和綜合凝血指數。

1.5 安全性評估

氯吡格雷最主要的不良反應包括呼吸困難以及出血。根據國際多中心、隨機對照試驗（PLATO）[10]，按照呼吸困難的程度劃分：輕度，易于察覺到的輕微呼吸困難癥狀，但可以耐受，不影響正常體力活動；中度，呼吸困難影響了正常的體力活動，但可以耐受；重度，呼吸困難導致無法完成正常的體力活動。根據PLATO研究[10]將出血事件分為：主要出血和次要出血。

1.6 統計分析

樣本的基因頻率經Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗，檢驗結果P＞0.05，表明收集的樣本符合H-W平衡，具有群體代表性。所有數據采用SPSS20.0進行統計分析。率的比較選擇雙側χ2檢驗，各組之間的血藥濃度比較采用方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本基本特征

本研究中共納入87名患者，均檢測了CYP2C19的基因型和氯吡格雷的血藥濃度測定。其中男性46名，女性41名，患者平均年齡為（66.2±7.9）歲，平均體重（55.3±12.3）kg?；颊呋厩闆r及檢測結果見表1。對樣本CYP2C19的基因頻率進行了Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗，計算結果Chisquare為1.12，P＞0.5，結果見表2。結果表明，收集的樣本符合H-W平衡，具有群體代表性。

表1 患者的基本特征(n=87)

表2 CYP2C19基因型分布頻率(n=87)

2.2 氯吡格雷治療后的血小板抑制率和安全性

87例患者接受氯吡格雷治療后，血藥濃度分布于2～7 mg/L之間，血小板抑制率分布于20%～90%之間。常見的不良反應是呼吸抑制[10.34%(9/87)]和出血[5.75%(5/87)]。

2.3 基因多態性對血藥濃度、血小板抑制率和安全性的影響

在本研究中，根據CYP2C19的基因型進行了分類（快、中、慢）。快、中和慢代謝型患者的平均血藥濃度分別為2.64±1.03、2.88±1.79和5.23±3.23 mg/L，使用t檢驗分析兩兩之間的血藥濃度，結果顯示，血藥濃度在快、中代謝型之間沒有顯著性差異（P=0.667），但慢代謝型中的血藥濃度在與快、中代謝型比較時有統計學差異（P＜0.05）。快、中、慢代謝型的血小板抑制率分別是（66.26±24.71）%、（67.77±22.32）%和（42.45±17.88）%，采用方差分析進行統計，顯示基因多態性對血小板抑制率有顯著性影響（P＜0.05）。不良反應發生率分別是8.97%(7/87)、5.13%(4/87)和0%(0/87)，采用Fishier確切概率法對不良反應進行統計分析，結果顯示，基因多態性對用藥安全亦有顯著性影響（P＜0.05），見表3。

表3 CYP2C19基因型與氯吡格雷血藥濃度、血小板抑制率和不良反應發生率的關系

3 討論

氯吡格雷屬于前藥，需要在體內經代謝后才能起效。因此，不同患者之間存在明顯的個體差異。有性別、體重、年齡、合并用藥等非遺傳因素，但主要還是編碼藥物代謝酶及轉運體的基因多態性。國內外對氯吡格雷在健康和患病人群中進行的一系列深入研究，結果一致表明該藥物的體內過程同時受多種因素的影響[11]。對于不同個體、不一樣的人群，它的治療效果和安全性存在較大的差異。所以，我們應該關注基因多態性與血藥濃度變化之間的關系。

氯吡格雷的血藥濃度受CYP2C19基因型的影響，在治療前行基因檢測可以預測初始療效，血藥濃度監測結合基因檢測技術的個體化給藥可能有助于減少不良反應且提高療效。近幾年有許多關于CYP2C19基因多態性影響藥物藥動學參數的研究，比較了CYP2C19突變型與野生型對氯吡格雷代謝的影響，結果顯示突變型的血清氯吡格雷濃度較高[11]。這表明CYP2C19基因缺失影響了氯吡格雷的代謝。關于氯吡格雷的群體藥動學模型參數的研究顯示[12]，CYP2C19基因型改變了氯吡格雷的藥動學參數，CYP2C19突變型的氯吡格雷原藥體內濃度高于野生型，且清除率也高于野生型，不因性別，年齡和體重等因素而改變。這表明CYP2C19發生突變不但可能使活性產物減少，而且還會加快氯吡格雷的體內清除速度。

此外，還有一些現象無法完全用基因型和血藥濃度的差異來解釋，這可能需要考慮患者的個體差異。如CYP2C19為快代謝型，血藥濃度亦處于正常范圍，但患者出現了氯吡格雷相關的不良反應或有胸痛等癥狀。應考慮是個體差異導致的，建議停藥，并觀察生命體征變化，還需要進一步隨訪來確證是否為氯吡格雷個體差異所致。

本研究表明，氯吡格雷的血藥濃度在CYP2C19快、中代謝型患者中并無差異，但慢代謝型患者的濃度與快、中代謝型患者比較差異較大；且不同CYP2C19基因型對氯吡格雷有效性及安全性的影響也有差異。但個別案例僅通過CYP2C19基因多態性無法解釋氯吡格雷療效的差異，這可能與影響氯吡格雷藥效的因素眾多有關，故僅根據CYP2C19基因型指導氯吡格雷臨床用藥并不一定達到較好的治療效果，可聯合CYP2C19基因型檢測與血藥濃度監測來指導氯吡格雷的臨床個體化給藥。