不同入肝血流阻斷技術(shù)在原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)中的效果分析

駱文輝，蘇曉文，許銓波，鄒繼波

（高州市石板鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科 廣東 茂名 525200）

在原發(fā)性肝臟腫瘤中原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）約占90%以上，臨床當(dāng)前主要以根治性手術(shù)對該癥實(shí)施治療，術(shù)中輸血、大量出血等會加大術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、病死率的發(fā)生率[1]。肝臟血流控制術(shù)可有效對肝切除術(shù)中的出血實(shí)施有效控制，其中HHO法、Pringle法得到臨床普遍的應(yīng)用。但關(guān)于二者實(shí)際效果的對比研究較少，為明確二者應(yīng)用價(jià)值，本文對比分析二者臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年5月—2021年5月就診的HCC患者52例，隨機(jī)均衡分為兩組。對照組男21例，女5例，平均（51.2±11.2）歲；觀察組男22例，女4例，平均（50.0±11.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

52例患者均接受靜脈、吸入復(fù)合麻醉，做一切口，位置選擇在右上腹肋緣下，形狀似反“L”，入至腹腔，依次對肝臟、腹腔實(shí)施探查，對肝周韌帶實(shí)施游離。借助彩超將術(shù)中腫塊數(shù)目、大小、位置及與相鄰血管關(guān)系明確，將切除范圍確定，做好預(yù)切線[2]。

術(shù)中，對照組完成肝十二指腸韌帶的游離，阻斷帶將文氏孔穿過，環(huán)繞肝十二指腸韌帶，將阻斷帶收緊，直至肝動脈搏動全部消失。阻斷模式：阻斷10 min后，開始5 min復(fù)流；離斷肝實(shí)質(zhì)過程呈間歇式，即行15 min單次阻斷，后開始5 min復(fù)流，循環(huán)執(zhí)行。

術(shù)中，觀察組精細(xì)鞘內(nèi)解剖骨骼化第一肝門，于肝門處借助血管夾將病變側(cè)肝動脈的主要分支阻斷，并將阻斷帶收緊，將同側(cè)門靜脈主要的分支阻斷；阻斷模式：行10 min阻斷，后開始5 min復(fù)流；離斷肝實(shí)質(zhì)的過程呈間歇性，單次阻斷0.5 h，后行5 min復(fù)流，往復(fù)操作；半肝切除術(shù)可將患側(cè)肝動脈、門靜脈分值直接結(jié)扎、離斷。術(shù)中；聯(lián)合超聲刀、鉗夾法將肝實(shí)質(zhì)離斷，術(shù)后完成腹腔引流管的常規(guī)放置[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比組間術(shù)前（年齡、性別、乙肝是否陽性等）、術(shù)中（出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血比例等）、術(shù)后（腹腔積液、胸腔積液等并發(fā)癥）指標(biāo)。（2）分析組間肝功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等。（3）對比病理指標(biāo)，包括TNM分期、脈管癌栓是否存在、有無肝硬化、切除范圍、腫塊數(shù)目等。脈管癌栓是指有肉眼癌栓或微血管癌栓存在；肝實(shí)質(zhì)大范圍切出：切除范圍大于3個(gè)肝段[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組肝功能術(shù)后恢復(fù)情況比較

術(shù)前，組間肝功能各指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后其余患者7 d內(nèi)肝功能水平均恢復(fù)正常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組肝功能術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

指標(biāo) 對照組（n=26）觀察組（n=26） t P ALB/（g·L-1）術(shù)前 39.8±4.8 39.4±3.7 0.540 ＞0.05術(shù)后5 d 34.9±3.5 35.2±3.3 0.622 ＞0.05術(shù)后7 d 35.7±3.8 36.8±3.5 1.828 ＞0.05 TBIL/（μmol·mL-1）術(shù)前 12.6±0.2 11.2±0.1 1.121 ＞0.05術(shù)后5 d 22.3±1.1 22.5±1.0 0.776 ＞0.05術(shù)后7 d 22.3±1.3 22.2±1.0 0.238 ＞0.05 DBIL術(shù)前 5.0±0.5 4.6±0.1 0.803 ＞0.05術(shù)后5 d 10.1±0.3 11.8±0.3 0.717 ＞0.05術(shù)后7 d 10.3±0.6 9.3±0.1 0.339 ＞0.05 ALT/（U·L-1）術(shù)前 38.9±0.9 31.4±1.0 0.409 ＞0.05術(shù)后5 d 36.5±0.6 36.1±1.0 0.562 ＞0.05術(shù)后7 d 31.7±0.3 31.4±1.1 0.622 ＞0.05 AST/（U·L-1）術(shù)前 50.7±0.5 50.6±0.3 0.909 ＞0.05術(shù)后5 d 51.7±0.6 51.8±0.5 0.651 ＞0.05術(shù)后7 d 41.0±0.8 40.7±0.7 1.418 ＞0.05

2.3 臨床指標(biāo)組間分析

對照組肝實(shí)質(zhì)大范圍切除手術(shù)時(shí)間（180.0±1.5）min短于觀察組（203.5±2.1）min；對照組肝硬化手術(shù)時(shí)間（183.6±1.2）min短于觀察組（218.5±2.0）min；對照組乙型肝炎手術(shù)時(shí)間（179.2±0.8）min短于觀察組（203.8±1.1）min；

術(shù)后7 d肝炎患者ALB水平：對照組（35.9±3.8）g/L比較觀察組（37.3±3.7）g/L；

術(shù)后7 d肝實(shí)質(zhì)大范圍切除ALB水平：對照組（35.0± 3.6）g/L比較觀察組（36.8±3.8）g/L；

術(shù)后5 d AST水平：對照組（62.2±0.2）U/L比較觀察組（45.5±0.2）U/L；

以上臨床指標(biāo)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

大量輸血、出血可對肝切除術(shù)產(chǎn)生影響，屬獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可對其術(shù)后死亡、復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響[5]。由于Pringle法簡單易行，得到臨床醫(yī)生廣泛的應(yīng)用，因其將門靜脈系統(tǒng)血液回流完全阻斷，破壞了胃腸道功能，有毒素、細(xì)菌移位發(fā)生；肝門長時(shí)間阻斷，極易有血栓形成，關(guān)鍵在于，入肝血流常溫下阻斷后血流恢復(fù)，可造成再灌注損傷，殘余肝臟能力降低，不利于其預(yù)后。有關(guān)資料指出[6]，Pringle法單次的阻斷時(shí)長有限，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

HHO法雖未能精準(zhǔn)阻斷局部肝段入肝血流，但可將健側(cè)肝臟供血保留，不會損傷健側(cè)肝實(shí)質(zhì)，損害較小，有利于肝功能術(shù)后恢復(fù)，針對存在肝硬化、肝炎的患者，其優(yōu)越性更為顯著。該方法可鞘內(nèi)精細(xì)解剖第一肝門，手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長[7]。此外，半入肝阻斷后，會有明顯缺血線形成在肝臟表面，對肝實(shí)質(zhì)離斷層面的明確十分有利，明顯延長單次阻斷的時(shí)間，半肝切除時(shí)結(jié)扎可直接完成，甚至將病變側(cè)肝動脈、門靜脈分支離斷，術(shù)者可將從容處理斷面膽汁漏、肝斷面止血、肝實(shí)質(zhì)離斷。

本文結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組長，脈管癌栓率較對照組高，提示了在術(shù)中控制肝實(shí)質(zhì)缺血損傷、出血上，兩種技術(shù)差異不明顯，但對于肝實(shí)質(zhì)大范圍切除、肝硬化患者，HHO法雖手術(shù)時(shí)間較長，操作相對復(fù)雜，但有利于恢復(fù)術(shù)后肝功能。

綜上所述，HCC切除術(shù)中應(yīng)用HHO法、Pringle法療效差異不明顯，但針對肝實(shí)質(zhì)大范圍切除、肝硬化患者，首選HHO法。本文報(bào)告樣本量少，易存在偏倚，有待進(jìn)一步證實(shí)。