重癥急性胰腺炎患者術后行腹腔穿刺放置雙套管無效沖洗引流的防范及護理

湯黃梅

（南京市第二醫院胰腺炎診療中心 江蘇 南京 210000）

急性重癥胰腺炎（SAP）約占急性胰腺炎中的10%～20%，是一種發病急、進展快、并發癥多、病死率高的急腹癥，是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一[1],因發病時胰腺內胰酶被激活，引起胰腺組織水腫、出血性壞死的炎癥反應，可致全身多臟器功能障礙。隨著微創技術的不斷發展，我科自2020年1月—12月，針對50例胰周感染壞死組織的SAP患者，采取經皮穿刺置腹腔雙套管引流，以持續負壓沖洗引流感染的胰腺壞死組織。為了達到有效引流、充分沖洗的目的，我科先后制定了一系列護理預防措施，進行了精心護理，以提高SAP患者腹腔雙套管沖洗引流的有效性?，F將具體內容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月由胰腺炎外科SICU轉入我科的50例SAP患者。所有患者術后均留置腹腔雙套管持續沖洗引流。其中男37例，女13例，年齡15～68歲，平均年齡（36.2±10.6）歲。SAP病因：膽石癥引發28例，乙醇引發11例，高脂血癥6例，暴飲暴食4例，原因不明1例。合并高血壓病6例，冠心病8例，2型糖尿病2例。臨床表現主要以持續發熱、腹脹、持續性腰背部疼痛為主。

1.2 方法

待患者生命體征相對平穩，行經皮穿刺置入腹腔雙套管，低負壓引流治療腹腔感染壞死組織。具體方法為：在CT引導下，采用seldinger穿刺技術穿刺，先用穿刺針經皮進入胰腺感染的壞死組織，置入導絲，回抽有膿液后，退出穿刺針，用擴皮器擴大腹壁穿刺孔置入擴皮器鞘，取出擴皮器置入雙套管。我科使用的腹腔雙套管由保護套管、吸引管及固定進水管組成，管徑較粗為進水管行腹腔沖洗，較細的為內吸管接引流管負壓吸引，外套管主要保護腹腔內組織。通過持續不間斷的沖洗引流，盡早、徹底清除腹腔內膿腫、壞死組織。

2.結果

50例患者共放置雙套管68根，引流時間19～41 d，平均（22.62±5.68）d，48例痊愈出院，1例治療期間出現胰瘺，家屬放棄治療，另1例治療期間出現腸瘺，行纖維蛋白封堵術后痊愈。腹腔雙套管引流期間發生引流管脫落2例次，堵塞12例次，打折3例次，出血1例次，導管移位2例次。無一例因引流不佳護理不當而造成不良后果。

3.討論

3.1 腹腔雙套管無效沖洗的原因分析

（1）腹腔雙套管脫落：管道固定不牢、管道放置不合理；（2）腹腔雙套管堵塞：腹腔內壞死物質脫落、腹壁或腹腔內引流血液流經管道凝固、沖洗速度及負壓大小選擇不當；（3）腹腔雙套管扭曲受壓：連接管路過長、翻身或棉被壓迫；（4）負壓引流處理不當：壓力選擇不當、沖洗液滴速不合理、負壓瓶內液體過多、負壓裝置連接不緊密；（5）腹腔雙套管沖洗管路連接錯誤：沖洗管與引流管連接不正確、護理人員專科知識欠缺；（6）腹腔雙套管移位；腹腔內壓力過大、雙套管管道固定不牢固、護理人員操作過失、患者對管道的保護意識欠缺等；（7）患者及家屬依從性差等；（8）患者體位不當或引流管留置位置不佳。

3.2 腹腔雙套管的護理

3.2.1 成立腹腔雙套管管理?？菩〗M 為了加強雙套管管理，我科成立腹腔雙套管管理?？菩〗M并進行系統化的培訓，培訓內容包括：（1）腹腔雙套管作用原理、適應證、禁忌證；（2）管道沖洗引流期間觀察要點：沖洗液出入量統計方法、發現異常沖洗液（如血性沖洗液、透明狀引流液、糞渣樣沖洗液）后的應急處理等；（3）保持雙套管沖洗有效性管理。

3.2.2 腹腔雙套管無效沖洗預防與護理 （1）腹腔雙套管脫落：①SAP患者常需同時放置多根腹腔雙套管，為避免管道脫落，我科管道固定均采用“3條腿”3 M彈性膠布，具有黏附性好，固定牢，易于觀察等優點；②加強管道標識管理：在雙套管沖洗管以及出水管上除貼有管道名稱外，需分別注明“入”“出”標記，方便醫護人員及患者與家屬的觀察；③引流管長度要適宜，便于床上活動，防止過短時翻身牽拉導致管道移位、脫落，過長時易引起管道受壓，影響引流效果；④加強多管沖洗的管理：腹腔雙套管多管沖洗負壓引流時，為解除多管吸引需要多個吸引器的問題，我們將3 L營養袋輸液器進行改良，利用營養袋的多個分叉接頭，使壓力分流傳導進行負壓吸引。⑤禁止將負壓引流管固定在床單邊緣，可使用支被架支撐棉被。本組患者中有1例因穿刺口滲液較多，3 M彈性膠布未及時更換導致管道脫落；另有1例因擔心管道脫落，將引流管固定在床單上而導致翻身時管道因過度牽拉滑脫。以上2例管道滑脫事件發生后，已積極聯系醫生處理，未出現護理不良后果。（2）腹腔雙套管堵塞：胰腺炎患者腹腔內常常有大量壞死組織，壞死物質脫落、腹壁或腹腔內引流血液流經管道時均易引起管道堵塞，護理人員要掌握雙套管預防堵塞的技巧，及時檢查雙套管引流通暢性：①傾聽吸引聲：腹腔雙套管在吸引過程中，因混合吸引水流和空氣，會產生特定的聲音。正常吸引聲為“呼呼”聲，若發出鳴笛聲提示管道內有脫落壞死組織堵塞可能。若聽不到吸引聲，應查看管道是否不通暢或已堵塞[2]。②掌握合適的吸引負壓：為了能順利吸出引流物，應根據引流液量、顏色和引流物的黏稠度調整負壓大小，一般負壓為10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜[3]。如果壓力太大，導管周圍的腹腔組織容易被吸入引流管引起內臟組織損傷甚至造成出血，但如果壓力太小，吸引力不夠滲血滲液不能從引流管引流出，影響沖洗效果。有報道稱在引流液比較黏稠時，可加大0.9%氯化鈉溶液沖洗速度并適當加大負壓，以稀釋稠厚的液體[4]。③選擇合適的沖洗速度：從雙套管沖洗管注入沖洗液時速度不可過快或過慢，過快會因為滴入的0.9%氯化鈉溶液沒有被及時吸出，增加腹腔感染機會，甚至由于腹膜吸收過多的沖洗液導致急性充血性心衰竭[5]；過慢會導致引流管長時間干吸，引起腹腔或竇道出血。一般以每分鐘25～50滴為宜，每24小時的0.9%氯化鈉溶液總量為2 500～5 000 mL[6]。④發生堵塞處理：一旦發生堵塞，應立即停止沖洗，檢查吸引管道有無打折扭曲，連接接頭銜接處有無異物堵塞。發現管道內有異物堵塞，可輕輕轉動外套管、采用松動法或用循序向下擠壓法由近及遠輕輕擠壓引流導管，如仍不通暢需及時匯報醫生進行處理。本組患者中有12例患者出現雙套管堵塞，經排查處理后故障均解除。（3）加強引流期間安全管理：①選擇合適的引流體位：護理人員應充分了解雙套管的工作原理及放置位置，避免留置在腰背部等引流效果欠佳部位。待患者生命體征平穩后，取斜坡臥位或半坐臥位，利于引流。②引流管口出血：腹腔雙套管留置期間因負壓過大、沖洗液速度過慢等原因會導致引流管口出血，若引流液為淡紅色，提示可能是負壓過大或沖洗液滴速過慢，可適當減小負壓和加快沖洗速度。遇活動性出血時，引出液呈鮮紅色，可能是腹壁動靜脈受損，應立即停止負壓吸引，可在腹腔局部加壓止血，遵醫囑使用止血藥，必要時配合醫生手術控制出血。部分管道留置時間較長，日常護理過程中可輕輕轉動引流管，預防肉芽組織異常增生。③嚴格無菌操作，防止二重感染：接觸腹腔雙套管前后嚴格無菌操作，接口消毒應徹底，防止細菌通過管道引起逆行感染。引流瓶及負壓吸引連接管每天更換，引流瓶內引流液超過2/3時應及時傾倒，更換下來的引流瓶用消毒液浸泡消毒，清洗備用。④穿刺口周圍皮膚護理：保持腹腔雙套管切口處皮膚清潔干燥，如穿刺口周圍皮膚被滲液侵蝕，可用氧化鋅軟膏或3 M皮膚保護膜涂抹。（4）做好安全宣教，調動家屬積極性：腹腔雙套管的有效管理，離不開患者與家屬的共同參與。SAP患者由于病情重、治療費用高、療程長，患者及家屬極易產生恐懼、焦慮等不良情緒，護理人員要時刻關心患者的感受，利用同伴教育的模式，引導其正視疾病，樹立積極樂觀心態。同時對患者及其家屬進行健康教育，指導他們正確認識腹腔雙套管，教會他們保持管道有效沖洗的方法，使患者及家屬與醫護人員共同合作，促進早日康復。（5）掌握拔管指針，及時拔管：及時觀察引流液的情況，如引流液顏色轉清，無壞死組織流出，無明顯陽性體征，腹部CT見膿腫明顯縮小，考慮停止吸引，腹腔雙套管更換為普通引流管繼續間斷沖洗，最終拔除引流管。拔出引流管后的護理：①拔出引流管后，適當壓迫引流管口，防止腹腔內液體外滲，促進傷口愈合。②指導患者24 h內盡量往引流口對側臥位，避免因腹壓增大導致引流口滲出。③注意病情觀察，如有發熱、腹痛、腹脹、穿刺口滲液或滲血溢出，及時處理。

綜上所述，SAP患者的腹腔滲液中含有大量胰酶、毒素，吸收后可導致休克、多臟器功能衰竭、內環境紊亂等并發癥。腹腔雙套管持續沖洗是一種將被動引流轉變為主動引流的微創治療方法，該方式不僅不會對患者產生明顯的創傷，而且還有利于盡早、徹底清除腹腔內膿腫、壞死組織，避免毒素吸收和炎癥擴散，促進組織修復，為胰腺恢復創造良好的內環境[7]。雙套管的護理耗時且復雜，在腹腔雙套管沖洗引流期間，護理人員需掌握雙套管的護理技巧，通過細心觀察、精心照料，加強醫護合作，規范護理行為，采取科學、有效的護理干預措施，調動患者及家屬參與的熱情等方式，保證雙套管沖洗引流有效性，減少并發癥，縮短患者住院時間，提高患者生活質量。