孕前腹腔鏡下子宮峽部環扎術在宮頸機能不全中的應用

張錦娜 郭桑 王真紅 謝熙

宮頸機能不全又稱宮頸功能不全，是一種常見的與妊娠相關的疾病，主要是由于患者的宮頸形態及功能異常，導致無法繼續維持妊娠，使患者在孕足月分娩前出現宮頸變薄、宮頸管擴張、縮短、變寬，使之無法承受隨孕周增大的胎兒，最終導致孕中晚期流產、早產[1]，其發生率約為0.5%～l%，且復發率高達30%[2]。臨床上主要治療是宮頸環扎術，近年來也有報道孕中期以后使用宮頸托[3]。其中環扎術有經陰道（改良McDonald術式和Shirodkar術式）宮頸環扎、經腹（開放式和腹腔鏡下）的子宮峽部環扎。腹腔鏡下子宮峽部環扎術作為目前一種比較流行的技術，主要用于反復經陰道環扎失敗或由于宮頸短無法行經陰道環扎的患者[4]。本研究主要是對行孕前腹腔鏡下子宮峽部環扎術治療的有效性及可行性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲醫院倫理委員會批準，并在征得患方知情同意下進行，選取2016年1月—2019年5月科室收治的孕前行腹腔鏡下子宮峽部環扎術或孕14～18周行預防性McDonald宮頸環扎術的宮頸機能不全患者共256例，其中行腹腔鏡下子宮峽部環扎術的患者共36例作為研究組，年齡22～35歲，平均年齡是（28.14±4.21）歲；流產次數為1～3次，平均次數是（1.57±0.22）次。行預防性McDonald宮頸環扎的患者共220例作為對照組，年齡22～37歲，平均年齡是（28.43±4.44）歲；流產次數是1～4次，平均次數是（1.63±0.31）次。上述相關資料數據互相對比，差異無統計學意義（P＞0.05），即可比。

1.2 方法

1.2.1 研究組 手術方法：選擇手術時機為月經干凈后3～7天，取膀胱截石位，行全身麻醉，導尿，留置尿管。先行宮腔鏡檢查，膨宮液為0.9%的氯化鈉溶液，膨宮壓力為120～140 mmHg，依次觀察宮頸管、宮頸內口，宮腔形態、有無占位性病變、宮腔粘連，雙側輸卵管間質部開口情況。退出宮腔鏡后經宮頸置入舉宮杯。再行腹腔鏡，CO2氣腹壓力14 mmHg，腹腔鏡下探查腹盆腔腹膜、肝膽脾、胃大彎、腸管表面、闌尾、大網膜有無異常，有無腹水，子宮形態、大小、有無腫物突起，雙附件、子宮直腸窩有無異常。膀胱腹膜反折用超聲刀及雙極電凝切開，下推膀胱避免損傷膀胱，暴露出雙側子宮動靜脈及子宮峽部。于RS22線（ETHICON，MERSILENE non-absorbable tape 5 mm CTX 48 mm 1/2 c ROUND BODIED）縫線一頭于左側子宮峽部、靠近子宮血管內側進針，從前往后穿出，出針點位于子宮峽部側壁外側、子宮血管內側，縫線另一頭于對側同法進針及出針，此時助手退出舉宮杯，經宮頸置入6.5號擴張棒，將環扎帶扎緊，線結打在子宮峽部后壁，留線2 cm，環扎后6.5號擴張棒稍有阻力通過宮頸內口。環扎后再次行宮腔鏡，見宮頸管、宮頸內口無異常，未見環扎帶，術后予預防性抗感染治療。

1.2.2 對照組 手術方法：術前黃體酮（批準文號：國藥準字H33020828，生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：1 mL：20 mg）40 mg肌注，多普勒聽胎心后行腰硬聯合麻醉后行取膀胱截石位，導尿，留置尿管。陰道拉鉤撐開陰道前后壁，于宮頸膀胱溝下0.5 cm，予RS22線于宮頸1點處側壁進針，11點處出針，再從10點處進針，8點處出針；縫線另一頭由2點處進針，4點處出針，再從5點處進針，7點處出針，做一環形縫扎，線結打在宮頸7點處，留線2 cm。觀察宮頸口閉合，宮頸無變色，術后予預防性抗感染、黃體酮保胎治療。

1.3 觀察指標

對比研究組及對照組在術中的出血量、手術并發癥及住院時間，分析兩組患者的術中、術后恢復情況。通過對兩組患者進行為期1年的隨訪，了解其妊娠結局，主要在流產率、早產率、足月分娩率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料表示為（±s），采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料表示為（n，%），組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后情況比較

表1內容為兩組患者術中術后情況比較結果。研究組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組間術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的術中出血量及住院時間（±s）

表1 兩組患者的術中出血量及住院時間（±s）

組別 術中出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=36） 15.46±4.18 5.25±1.06對照組（n=220） 15.58±4.06 12.54±2.17 t值 0.164 19.751 P值 0.870 0.000

2.2 兩組患者妊娠結局的比較

表2內容為兩組患者的妊娠結局詳情。研究組術后未孕2例，2例仍處于妊娠狀態（其中1例孕20周，1例孕33周），足月妊娠30例，早產2例，0例流產，術后妊娠患者中足月妊娠率93.75%。對照組接受經陰道宮頸環扎后足月妊娠169例，早產24例，27例流產，術后妊娠患者中足月妊娠率76.82%。兩組在術后妊娠的患者中，研究組患者的妊娠結局明顯優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者的妊娠結局詳情及差異 [例（%）]

3 討論

在出現孕中晚期流產、早產的患者中，宮頸機能不全是常見原因。因宮頸機能不全導致孕中晚期流產患者占20%～25%[5]；在早產患者中，也有8%～9%是由于宮頸機能不全引起的，其早產率為正常孕婦的3.3倍[6]。其高危因素有：宮頸手術（如宮頸錐切、宮頸切除）、反復流產、雙胎或多胎妊娠、既往分娩時宮頸裂傷、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）[7]。由于宮頸機能不全可能引起中晚期流產、早產、胎兒的丟失，從而給社會及家庭帶來了沉重的身體上的創傷和心理上的壓力，因此對于宮頸機能不全的診治至關重要。

目前，臨床上關于宮頸機能不全的治療，主要有：（1）藥物治療：孕期限制活動、臥床休息，并使用黃體酮、硫酸鎂、雪諾酮等藥物抑制宮縮[8]。（2）宮頸托治療：孕中期以后的患者可使用宮頸托。有學者[9]分析了子宮頸托在預防早產中的效果，研究指出對于患有如宮頸機能不全、雙胎的早產高危人群中，使用宮頸托的防治早產效果較為顯著，且不良反應少。但目前為止，針對該方法的是否有效仍缺乏很好的循證醫學證據，療效仍有待進一步考究。（3）宮頸環扎術：包括McDonald術式和 Shirodkar術式的經陰道環扎，經腹、經腹腔鏡的子宮峽部環扎術。其中由于McDonald術式操作簡單，故在臨床上應用最為廣泛。但在臨床上，仍有許多有生育要求的患者存在陰式環扎術反復失敗，或因宮頸陰道部過短、根治性宮頸切除導致無法進行經陰式手術，因此國際上的婦產科專家學者們開始了嘗試經腹子宮峽部環扎術式[10]。在上個世紀60年代，首次報道了經腹子宮峽部環扎術。但由于剖腹手術的相關風險較大、并發癥較多、大出血風險更高，且隨著腹腔鏡技術飛速進展，腹腔鏡下環扎有了飛速發展。1998年美國首次報道1例腹腔鏡環扎術，1998年亦成功開展了一例[11]。腹腔鏡下環扎因縫扎位置在子宮的峽部，與McDonald術式相對比，宮頸環扎位置較高，對宮頸起到更好的支撐作用，在妊娠期間阻止宮頸管縮短、宮口擴張，從而有效的避免中晚期流產、早產。對于縮短的宮頸尤其是宮頸陰道部短的導致縫合困難患者來說，術后妊娠結局有很大的改善，同時也避免了陰道內縫線的異物反應，減少陰道內可導致感染和早產的細菌定植生長，以及為將來的懷孕保留縫合線的能力。

腹腔鏡下子宮峽部環扎術的手術時機可選擇孕前或孕期，目前尚無孕期行腹腔鏡宮頸環扎后評估胎兒胎盤循環參數變化的相關研究[12]，但是孕期手術對妊娠、胎兒可能存在一定的影響，如手術應激情況下誘發宮縮從而導致流產或早產；全身麻醉對胎兒的影響；且若環扎過緊可能影響子宮血流、胎盤血供，從而影響胎兒生長發育；若環扎過松仍可能增加非足月的胎膜早破、流產、早產概率；同時，孕期不能在宮腔內放置擴張條，無法控制縫扎線的松緊度。此外，妊娠期盆腔充血明顯、血管較豐富，術中易損傷血管導致出血量增加，所以在孕前行子宮峽部環扎手術更為合適[13-14]。

本研究通過對術中、術后情況的觀察及術后1年的隨訪，對比分析了孕前行腹腔鏡子宮峽部環扎術和在孕14～18周后行預防性McDonald宮頸環扎術的臨床效果。結果發現，研究組手術過程均順利，未增加術中出血量，且無一例發生手術并發癥，住院時間短、術后恢復快。在改善妊娠結局方面，研究組流產率、早產率低于對照組，足月妊娠率高于對照組。充分證實了孕前腹腔鏡下子宮峽部環扎術具有較好的妊娠結局，尤其適用于宮頸機能不全的非孕期有生育要求的育齡婦女，且存在以下任何一項者：（1）既往曾行經陰道宮頸環扎失敗；（2）需行輔助生殖助孕；（3）有宮頸手術史、婦科檢查宮頸陰道部短。同時結合我國目前的國情，全面放開二孩的國策，有二次生育需求的人群隨著增加。因此，對于有二次生育需求的宮頸機能不全患者，僅需行一次腹腔鏡下子宮峽部環扎，待已無再生育要求行剖宮產時再行環扎線拆除，而無需每次妊娠均行經陰道環扎，減少了手術次數、手術風險及并發癥。

綜上所述，腹腔鏡下子宮峽部環扎術，術中出血少，術后恢復快，無明顯并發癥發生，減少了術后患者的流產率、早產率，提高足月率，大大改善患者妊娠結局，尤其適用于宮頸錐切、宮頸陰道部短、根治性宮頸切除、反復經陰道宮頸環扎失敗、反復多次流產、高齡女性、需要輔助生殖助孕的患者。然而，行腹腔鏡環扎術后妊娠的患者，在孕晚期需剖宮產術終止妊娠，若在孕中期若出現胎兒畸形、難免流產等無法繼續妊娠的患者，需經腹先行拆除環扎線。因此，在臨床工作中，應嚴格把握手術適應證，術前需與患方充分溝通、取得知情同意后方能施行手術，以減少醫療糾紛的發生。