急診腹膜透析在搶救先心患兒術后腎損傷應用的護理

林雪瓊 陳曉青 曹芳

先天性心臟病是嬰幼兒常見的心臟病，其中60%嬰幼兒在小于1歲時就已經死亡。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一種廣泛用于腎衰竭患者腎臟替代治療的手段，操作簡便、安全，腹膜透析是小兒腎臟替代治療不可缺少的方式之一[1-2]。小兒先天性心臟病由于術中體外循環使有效循環灌注不足，術后低心排量易導致急性腎損傷，這是兒童常見的先天性心臟病直視手術后嚴重并發癥，死亡率高[3]，降低患兒圍手術期病死率的關鍵是早期防治急性腎損傷。腎臟替代療法可以提供一種救命的支持性治療，對于嚴重急性腎損傷的兒童治療安全性良好[4-5]。隨著腹膜透析技術的不斷發展，腹膜透析技術相對簡單，不需要血液透析所需的血管通路，嬰幼兒的血管通路建立比較困難，因此，腹膜透析是終末期腎臟病兒童首選的腎臟替代治療方式。文章對2014年6月—2020年6月在醫院體外循環下在先天性心臟病術后出現急性腎損傷行急診腹膜透析的60例患兒進行正確護理干預，總結急診腹膜透析在搶救先天性心臟病患兒術后并發腎損傷的護理措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6月—2020年6月中在醫院行心內糾治術的60例患兒作為研究對象。納入標準：（1）年齡0～10歲；（2）在醫院行心臟糾治手術且術后收治ICU的患兒；（3）術后并發急性腎損傷的患兒。排除標準：（1）術后無并發腎損傷的患兒；（2）既往有腹部手術史的患兒。60例患兒中12例法洛四聯癥、28例室間隔缺損，20例房間隔缺損，均為先天性心臟病術后合并急性腎損傷進行急診腹膜透析治療，其中男36例，女24例，年齡2～8歲。平均（5.1±1.8）歲。所有先心術后急性腎損傷患兒合法監護人均知情同意并簽署腹膜透析操作知情同意書，告知內容如腹膜透析目的，操作方法及可能出現的嚴重并發癥，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析置管方法 60例心臟糾治手術患兒均于床旁在局部麻醉下由腎內科醫師經左臍與髂前上嵴連線中內1/3點作皮膚縱切口，進入腹腔后將腹膜透析管頭端順恥骨聯合置入小骨盆內的子宮直腸陷凹（又稱道格拉斯窩），未做隧道出口[1]。腹膜透析導管出口處在側面尿布區外。所用透析管和透析液由用美國百特公司生產的成人型Tenckhoff雙cuff腹膜透析管，使用1.5%和（或）2.5%的葡萄糖乳酸鹽腹膜透析液（每袋為2 L包裝，均為雙聯系統）。

1.2.2 腹膜透析方法 均采用人工腹膜透析，透析液經恒溫箱加溫至37.0 ℃～37.5 ℃，每次透析量為10～20 mL/kg，利用微量泵勻速泵入腹腔，保留40～60 min后緩慢均勻引流放出，透析液進出腹腔的速度應控制在35～40 mL/min，以免引流過快給患兒造成腹痛、腹脹等不適[6]。患兒尿量增加后，根據尿量、血檢報告等情況逐漸延長透析間隔時間及增加透析液量，隨后待患兒尿量、電解質、腎功能恢復正常時即可停止腹膜透析替代治療。

1.3 觀察指標

分3次收集患兒腎功能、血鉀觀察指標，第1次為先天性心臟病術后合并急性腎損傷時，第2次為行床邊腹膜透析替代治療后，第3次為患兒出院后隨訪2～6個月。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對本次研究中所出現的所有統計數據進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患兒均在腹膜透析時不同程度的改善了循環功能，平穩地渡過急性腎衰竭少尿期后逐步恢復正常腎功能，無出現腹膜透析治療常見并發癥，如：腹膜炎、出口處出血、引流不暢等，隨訪2～6個月腎功能正常，見表1。

表1 治療前后患兒腎功能、血鉀比較 （±s） （n=60）

表1 治療前后患兒腎功能、血鉀比較 （±s） （n=60）

注：*為治療前與6個月隨訪比較

時間 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 血鉀（mmol/L）治療前 26.1±4.2 425.3±120.8 5.7±0.4治療后 7.1±2.1 78.5±18.4 4.2±0.5 t值 31.342 21.984 18.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6個月隨訪 4.1±1.4 54.3±11.6 3.9±0.3 t*值 38.492 23.680 27.885 P*值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 患兒行腹膜透析治療的原因分析

嬰幼兒由于腎臟血管阻力高、皮質血流量較少、尿濃縮及稀釋功能低下，當手術行低溫體外循環手術后，患兒急性腎衰竭發生率約為5%，臨床上死亡率高[5]。重癥先天性心臟病患兒術前可能伴重癥肺炎、腎功能不全、心力衰竭、肺動脈高壓等，由于手術過程中進行體外循環、低灌注、且手術時間長，因此更加重了各臟器功能衰竭，術后容易出現急性腎衰竭、水電解質紊亂及全身水腫等并發癥。患兒小兒急診血液透析其血管通路較成人難建立，由于嬰幼兒單位體質量的腹膜面積相對較大，使用腹膜透析同樣可以取得一樣的治療效果，兒童單位體質量的腹膜面積為成人的2倍，且腹膜透析對血流動力學影響小、不需要全身抗凝、超濾水分效果好以及并發癥少等優點，特別適用于術后血流動力學不穩定或心功能不全的患兒，腹膜透析時患兒低血壓、心律失常等心血管并發癥發生率低，腹膜透析可以降低血液透析置管導致的細菌感染和血栓形成風險[7]。床邊腹膜透析置管有技術優勢，在環境清潔的床旁就可進行，無需特殊的麻醉方法，手術方法簡單，手術時間短，出血風險低[8]。通過腹膜透析替代腎臟功能治療，腹膜透析可幫助患兒排出體內多余水分與身體代謝廢物，降低乳酸酸中毒風險，也可糾正患者的電解質紊亂，從而減輕心臟容量負荷，并較好的促進心功能恢復[9]。

3.2 正確的透析治療及護理有利于恢復腎功能

正確的透析治療及護理可以幫助患兒恢復腎功能，文中患兒均恢復了腎功能，血肌酐及尿素氮均恢復正常，這與楊杰等[5]研究相符。小兒急診腹膜透析時還應注意：（1）患兒術后創面易出血，操作時應盡量避免牽拉管路，造成皮膚出口處損傷。由于置管當天便已開始透析，因此防止透析液外周滲漏便成為透析護理監控的重點，腹膜透析換液治療時需要采取小劑量透析，使用微量泵進行小劑量透析或者自動化腹膜透析機透析，自動化腹膜透析與持續不臥床腹膜透析相結合的透析模式是最理想的[10]。同時，小劑量透析的特點使其腹腔壓力小，也會對腹部傷口恢復影響小，比較好的降低了腹膜透析不良反應[8]。（2）腹膜透析換液嚴格無菌操作，注重操作細節：外接短管、雙聯系統、碘伏帽分離和連接時必須嚴格無菌操作；雙聯系統、碘伏帽必須為一次性使用。在操作時看護好患兒，避免因患兒躁動觸及操作區域造成污染，或造成管路的牽拉導致出口處感染的發生。小兒對感染防御能力差，且無皮下隧道，如腎損傷緩解，即可考慮拔管或停止透析， 以減少腹膜炎發生[1]。所有患兒均未出現腹腔感染。（3）精確記錄腹膜透析超濾量，準備新生兒電子體質量秤用于準確秤重透析液引流量。準確記錄24 h出入量，補充適量液體，保持液體出入平衡，每日測體質量，以了解水分潴留情況，嚴格控制補液的量和速度。透析操作過程中需密切觀察腹膜透析液引流、灌入是否通暢，引流液的顏色、性質、引流量是否正常。透析引流液有任何顏色、性質的改變都應及時留取透析液標本，送腹膜透析引流液做常規檢查及細菌敏感性培養，以便及早發現腹膜炎。透析液引流不宜過快，以防大網膜被引流進透析管內，切不可使用注射器回抽，以免大網膜等組織吸入透析管，導致腹膜透析導管被腹膜堵塞，及引起患兒的疼痛。（4）透析時適當調整患兒體位，上身左右交替側臥或按揉腹部，使透析液充分與腹膜接觸進行分子間交換，提高透析充分性。（5）腹膜透析置管術后應觀察出口處有無發紅、肉芽組織形成、結痂等；沿皮下隧道方向由內向外擠壓，觀察出口處有無分泌物滲出及分泌物的性狀。無論是可疑的出口處感染，或是出口處急、慢性感染，均應立即留取隧道口分泌物進行培養及行藥敏試驗。并根據評估腹膜透析管出口處情況給予換藥處理，一般情況出口處換藥為每周2～3次，如合并感染應1～2 d換藥一次，敷料污染、潮濕應立即更換。（6）良好的透析環境也是一個不容忽視的重要因素，操作環境保持清潔安靜、光線充足，避免對流風，每日使用紫外線消毒環境1～2次，每次40 min（30 W紫外線燈管可消毒15 cm2的房間），注意保護患兒的皮膚黏膜[1]。（7）在腹膜透析過程中年齡越小的患兒從腹膜透析液中丟失的蛋白量會越多，而小兒生長發育需要的蛋白質攝入需求也高，因根據患兒的病情補充高質量蛋白質[11]，采用個體化，多元化飲食，蛋白質攝入量為1.5～2.0 g/（kg·d），其中70%為優質蛋白[12]，應選高生物價的食品如牛奶、雞肉、鴿子肉等，禁食植物蛋白食品，如豆類。透析期間及時監測血清蛋白含量，必要時依據病情補充清蛋白，預防低蛋白血癥。（8）監測電解質：患兒前血鉀含量一般偏高，但是隨著腹膜透析治療的進行，一定要定時復查血氣分析，適當補鉀，避免低血鉀的發生，維持內環境穩定。

3.3 密切觀察病情選擇個體化治療

每日抽查血生化、電解質2～3次，以判斷腎功能的變化，決定每日透析的量和次數，準確記錄24 h出入量，觀察透析效果。同時嚴格容量管理并加強其他綜合治療，如進行強心治療，可以使用強心藥來維持血流動力學穩定[6]。急診腹膜透析對血流動力學影響小，對于先天性心臟病術后急性腎損傷患兒是一種有效的治療選擇，能及時有效地糾正水電解質和酸堿平衡失調，增加腎血流量，促進腎功能恢復，仍是兒童最常選擇的腎臟替代治療的方式，腹膜透析作為緊急透析方式是安全、可行、有效的[7]。在術后急性腎損傷還沒有影響到心肺功能及血循環時即進行腹膜透析，腹膜透析時機選擇宜早不宜遲，當血鉀上升，水負荷增加時隨即開始腹膜透析治療，更有利于維持患兒內循環穩定和保護心功能，減輕肺組織間水腫，此時不應考慮血尿素氮、肌酐值水平是否達到透析指標。朱曉麗等[13]研究表明患兒早期開始腹膜透析可提高生存率，同時呼吸機輔助時間縮短及縮短ICU住院時間。進行合理、正確的腹膜透析護理，對先天性心臟病術后患兒順利恢復腎功能及減少并發癥的發生極其重要。

3.4 做好患兒家屬出院健康教育指導

（1）囑托患兒家屬定期門診復診，定時復查腎功能、監測尿量的變化加強監測，同時采取有效的預防措施，這是預防急性腎損傷發生的最有效的方法。（2）當患兒出現少尿、浮腫等癥狀時，應及時至醫院就診。（3）患兒發生感冒、發熱等疾病時，應到正規醫院就診，切忌亂投醫，也不要自行服藥，必須在醫生指導下進行治療。（4）在服用某種藥物后出現尿量明顯減少，或全身皮疹、發熱、皮膚發癢、尿色發紅等表現時，要立即停用該藥，并及時就診。

綜上所述，急診腹膜透析在搶救先心患兒術后腎損傷中應用時進行正確護理干預，該項治療是安全有效的，有利于腎功能恢復。