微波消融治療周圍型肺癌的近期臨床效果

李吉燮

臨床上早期肺癌治療外科手術切除仍為治療首選，并結合術后輔助放化療，不僅能減低病死率，并在很大程度上改善患者的預后。但因患者年齡較大，或者伴有嚴重的慢性疾病，心肺功能較差的早期患者及大多數晚期患者并不適合行手術治療，只有大約20%的患者可以接受肺癌的根治性切除治療[1]。近年來，在超聲、CT引導下微波消融（microwave ablation，MWA）治療肺癌作為微創熱消融技術迅速發展，其針對無法進行手術的肺癌患者，總生存率及遠期療效均可與外科手術相媲美，其安全性高，療效確切，已經逐漸成為治療肺腫瘤患者可靠而有效的微創治療方法[2]，已經得到國際上的廣泛認可，并在臨床治療晚期或無法耐受手術的患者。文章為回顧性分析研究，評價醫院收治的58例周圍型肺癌患者施行螺旋CT引導下經皮微波消融治療取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取醫院介入科及腫瘤科2017年7月—2018年12月收治的58例周圍型肺癌患者，其中男性35例，女性23例，年齡43～79歲，平均年齡（65.7±4.8）歲；術前均經X線、CT、MRI、纖維支氣管鏡或穿刺活檢取得病理診斷，符合WHO的肺癌診斷標準[3]診斷為周圍型肺癌，均為單發病灶。所有患者均接受螺旋CT引導下經皮肺穿刺微波消融術治療。腫瘤大小不等，最小者1.0 cm×0.8 cm×1.0 cm，最大者5 cm×7 cm×8 cm。所有入組患者均不能耐受外科手術或拒絕外科手術的患者，并且無介入禁忌證患者。本研究均經患者及其家屬同意，并且均經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

在64排美國GE螺旋CT引導下，采用南京福中醫療高科有限公司METI-IVB系列冷循環微波治療儀，經皮肺穿刺微波消融術治療。局部麻醉穿刺點后，切開一約0.5 cm的切口。預選合適的冷循環微波天線和數量，在CT引導下，配合患者呼吸運動將冷循環微波天線逐層穿刺進入腫瘤組織預先制定的位置，病灶布針位置、深度、穿刺層面以及角度準確無誤后，連接水循環冷卻儀及微波消融治療儀，實施微波消融治療，并同時給予芬太尼靜脈麻醉，行動態血壓、呼吸、心電監護。根據腫塊位置、大小形態和患者情況選擇不同功率（60～80 W）和作用時間（5～12 min），計劃消融范圍為腫瘤邊緣外0.5 cm內。3例腫瘤直徑超過7 cm患者，采用優選雙針消融，由近及遠分次多點疊加消融，根據患者耐受情況，適時調整消融參數。并術中保證心臟、肝門、膽囊、大血管、腸道等重要結構避免損傷。消融完成后功率調整為35 W行針道消融，穿刺點消毒包扎。術后，常規性CT掃描，以觀察消融術后肺癌病灶的治療情況，并鄰近臟器、大血管損傷情況，主要是確定有無發生出血、氣胸等相關并發癥。術后常規給予吸氧、止血、鎮痛、補液、消炎等相應對癥處理，心電監護6 h，平臥4 h。

1.3 觀察指標

近期療效按術后隨訪時間12個月，每1～3個月進行CT增強檢查，了解腫瘤大小變化及壞死情況與治療前比較，增強顯示腫瘤病灶無明顯強化，大小不等的低密度腫瘤壞死區。對患者的近期臨床療效進行評估療效，根據改良的實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評價療效，分為四個分級階段[3]：完全緩解（complete response，CR）：腫瘤消失維持4周以上；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤體積縮小50%以上維持4周以上；疾病穩定（stable disease，SD）：腫瘤體積縮小在50%以內或是增大不足25%；疾病進展（progressive disease，PD）：腫瘤增大25%以上或是出現新的腫塊。可測量目標病灶增大20%超過觀察到的最小總和或出現新病灶?？傆行?（CR例數+PR例數）／總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件，計量資料以（±s）表示，治療前后的數據間差異采用配對t檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

58例單發病灶先后行62次微波消融治療均獲得成功。12個月內無1例患者死亡。58例患者術后1個月后復查增強CT掃描見病灶大小較術前無明顯變化；術后3～6個月，58個病灶中大小≤3 cm的患者采用單針單點消融模式，腫瘤完全緩解率達到l00%；3～5 cm的患者采用單針多點消融模式，腫瘤壞死吸收達到90%以上；4例直徑為5～8 cm的病灶采用兩針多點疊加消融模式，2次消融后腫瘤壞死吸收達到80%。術后9個月2例患者多處淋巴結及雙肺轉移或者肝內多發轉移。58例患者中，術后9個月完全緩解（CR）38例，部分緩解（PR）10例，疾病穩定（SD）8例，疾病進展（PD）2例，總有效率為82.76%（48/58）。見表1。

表1 術后腫瘤緩解率評價（n=58）

2.2 術后并發癥

術后58例患者均有不同程度的并發癥：其中最常見的為術中術后咳嗽51例（87.93%），有12例（20.69%）術中術后出現咳嗽、咯痰的癥狀。23例（39.66%）患者術中、術后出現胸悶氣短，復查CT未發現血氣胸；11例（18.97%）出現血氣胸。分別是氣胸8例（13.79%），其中6例患者肺壓縮到10%～30%，經吸氧治療后數天內可自發吸收，2例患者肺壓縮到50%～60%，通過胸腔穿刺抽氣或閉式引流可吸收。血胸3例（5.17%）中，均為少量，術中、術后經白眉蛇毒血凝酶靜注止血、對癥治療后均數天后吸收。6例（10.34%）在術中、術后出現咯血的癥狀，其中4例表現為痰中帶血絲，2例少量咯血癥狀，術中、術后給予垂體后葉素、白眉蛇毒血凝酶止血、對癥處理數天內消失；11例（18.97%）患者術后程度不同的發熱，體溫不超過38℃，在排除感染的前提下，經對癥治療后緩解，考慮與術后腫瘤壞死吸收有關。有引發感染時，給予抗炎治療，以控制感染。術后3 d及3周內每周復查血常規。22例術后發生術后患側程度不同的胸部疼痛，均經對癥處理后可緩解。

3 討論

近年來隨著國內外眾多微創腫瘤熱消融技術的不斷發展，微波消融術以創傷小、術后恢復快、療效確切等優點，已成為除手術外不同類型腫瘤的首選最新興的治療技術[4]。對無法手術的肺癌患者，微波消融是一種有效、安全、微創的治療方案[5-6]。腫瘤熱消融技術是一種局部微創療法，其利用熱生物學效應導致腫瘤細胞發生不可逆損傷或凝固性壞死。微波消融技術與射頻消融技術相比較，在消融時間、體積與復發率等方面均表現出顯著優勢[7-8]，具有加熱速度快、局部消融效率高，腫瘤局部滅活更徹底、可以單次消融更大直徑的病灶等優點[9]。適用于單個病變或是小直徑的腫瘤中，具有了良好的安全性和局部控制率，成為除手術外不同類型腫瘤的首選最新興的治療技術。

微波消融技術是利用微波具有穿透、反射、吸收三個基本特征，將微波消融針經皮膚穿刺進入腫瘤組織內，在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內的水分子、蛋白質分子等極性分子產生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞摩擦，將動能轉化為熱能，在短時間內產生高達60℃～150℃的高溫，蛋白質凝固變性，從而使其不可逆性破壞，達到消滅腫瘤細胞的目的。肺組織含氣成分多，組織阻抗大，微波肺部腫物消融靶區的熱場溫度均勻，毗鄰大血管的病灶消融受“熱沉效應”影響較小，而且水冷循環微波針有特氟龍涂層，可以避免組織碳化而引起加熱效能降低等特點在肺部腫瘤中應用越來越廣泛。微波消融能通過增強機體抗腫瘤免疫功能來增加療效。

本組病例中，在CT引導下將微波天線尖端穿過腫瘤插入到瘤體邊緣外5～10 mm處。對于直徑3 cm以內的腫瘤擬實施單靶點點穿刺，選擇40～50 W的功率消融治療3～5 min，取得的良好的局部效果，腫瘤壞死率達100%。有動物實驗報道[10]，在微波主機輸出功率60 W下，微波消融時間5 min，消融體積達到（50.13±2.78）m3。對于直徑3～5 cm病灶，擬實施2點或多點進針，多靶點消融，選擇50～60 W的功率消融治療6～10 min，1次消融完全壞死率達82.7%，補充消融處理后壞死率達100%。對于5～7 cm病灶，或形狀不規則時，擬實施采用多靶點（多于4靶點）多次消融，或雙針同時消融，注意均勻布點，適形消融，有利于提高靶區能量，減少正常組織的損傷。多靶點靶區要求同心圓布針，填充時要避免靶區內出現冷點區域。4例腫瘤直徑超過7 cm患者，采用優選雙針多點消融，實施大功率（80～100 W）消融，以增大消融范圍，大功率微波熱消融區域更大，在治療過程中需要增大功率和延長消融時間，以滿足完全消融。

在本組病例中，58例周圍型肺癌患者均成功行MWA治療，術后9個月，CR 38例，PR 10例，SD 8例，PD 2例，總有效率為82.76%，與眾多文獻研究報道接近[11-13]，賈曉艷[11]研究報道，70例周圍型肺癌患者CT引導下經皮微波消融術治療完全緩解共39例，部分緩解共15例，病情穩定9例，治療總有效率為77.14%，明顯高于常規化療組。胡媛媛等[12]采用微波消融治療周圍型肺癌30例，腫瘤直徑2.1～4.6 cm，平均（3.4±0.5）cm，總有效率為83.33%，顯著高于化療組。本研究4例患者腫瘤大小超過5.0 cm，達到8.0 cm，行1次微波消融治療后仍局部組織存活，再次行消融術后大部分壞死。MWA對腫瘤直徑＜3 cm的肺癌患者療效最佳。一項MWA術治療肺癌患者的研究[13]，原發腫瘤最大直徑＜3.0 cm時與其≥3.0 cm時相比，MWA初次治療成功的概率高11.1倍，并且在治療后1、2、3年的腫瘤復發率差異有統計學意義（P＜0.05），表明在直徑＜3 cm的腫瘤中，MWA可獲得良好的治療效果。

微波消融治療肺癌效率快、治療效果確切，副作用小，但由于微波消融針無法實時監控功率、溫度、消融針型號單一、技術要求高、無規范操作指南等原因，其術后并發癥仍需臨床工作重視。氣胸是所有熱消融療法中最常見的一種并發癥，術中CT掃描可及時發現。本組患者在接受MWA后共有11例（18.97%）發生血氣胸，與凝血功能差、慢性阻塞性肺病等原因的肺組織儲備較差、穿刺入徑偏移、反復多次穿刺有關。雖然氣胸的發生率較高，但癥狀均比較輕，不需要臨床處理，術中、術后經吸氧、止血、對癥治療后均數天后吸收。必要時胸腔穿刺抽氣或閉式引流可吸收?？┭草^為常見，但通常痰中帶血絲，出血量較少，未見大量咯血危及生命?？赡苁怯捎诖┐提樆蛭⒉ㄌ炀€在穿刺過程中，損傷肺組織或胸壁血管所致。為減少并發癥的出現，可以采用進針時盡量減少穿刺次數，術前口服止咳劑，避免深呼吸以減輕對肺組織的損傷，從而減少氣胸發生的幾率，對避免出血、咯血也有益處。上述常見的并發癥經積極對癥處理后均都可控制。

綜上所述，微波消融治療具有微創、安全、療效確切、局部熱效率高，受碳化及血流影響小、消融范圍大，不良反應輕微，恢復快等優點，在治療周圍型肺癌時具有局部升溫速度快、治療時間短、直接作用于目標細胞內、在腫瘤細胞內溫度高、消融范圍大等優勢。