腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中止血方式對卵巢基質血流的影響

明芳 李文怡 覃瑩瑩 陳廣莉 戴如星

卵巢囊腫是女性常見的良性腫瘤之一，易致排卵障礙、月經紊亂等疾病。目前，手術切除是本病的主要治療手段，盡管手術可切除卵巢囊腫，但對卵巢功能會產生一定影響。手術有開腹手術和腹腔鏡手術兩種術式，開腹手術創傷大、術后恢復慢且切口會留下瘢痕而影響美觀，患者很難接受。腹腔鏡手術由于創傷小、切口小、術后恢復快等優點而成為卵巢囊腫切除的首選術式。相對于開腹手術，腹腔鏡手術可減少手術創傷對卵巢功能的影響[1-2]，然而腹腔鏡手術受選擇不同的止血方法同樣可影響卵巢功能[3-4]。術中選擇有效止血方式，對正常卵巢組織進行保護，是婦科醫生重視的問題。卵巢功能是否正常與卵巢基質血流密切相關，故本研究對行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術治療的患者進行卵巢基質血流隨訪監測，對比不同止血方式對卵巢基質血流的影響，從而了解不同止血方式對卵巢基質血流的影響，為腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者選擇更有效的止血方式，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2015年4月—2019年4月在醫院行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術治療的患者180例。納入標準：符合腹腔鏡手術指征，病理檢查提示屬于良性腫瘤；月經周期規律，入組前6個月內未接受過激素治療。排除標準：有手術禁忌證者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者。根據隨機數字表法將患者分為電凝組、縫合組和電凝+縫合組，各60例。縫合組年齡22～48歲，平均（34.1±6.1）歲；囊腫類型：巧克力囊腫22例，畸胎瘤24例，囊腺瘤14例；囊腫直徑4～10cm，平均（7.3±2.7）cm。電凝組年齡22～46歲，平均（33.5±6.0）歲；囊腫類型：巧克力囊腫20例，畸胎瘤25例，囊腺瘤15例；囊腫直徑4～9cm，平均（7.2±2.6）cm。電凝+縫合組年齡23～46歲，平均（34.2±6.3）歲；囊腫類型：巧克力囊腫21例，畸胎瘤26例，囊腺瘤13例；囊腫直徑3～11cm，平均（7.5±2.8）cm。三組年基本情況對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究對象均已通過院內理論審查。

1.2 治療方法

所有患者取頭低腳高手術體位，行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術治療，選擇全身麻醉方式，于臍下行氣腹切口，注入CO2建立氣腹，負壓維持在11～13 mmHg[5]。于下腹兩側取2個穿刺孔，分別置入5 mm、10 mm套管，置入腹腔鏡，探查盆腔內和卵巢囊腫的情況，同時行卵巢囊腫剝除術；于囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區域冷刀劃開一小裂口，卷地毯式鈍性剝離瘤體，剝離瘤體過程中注意分離囊腫與子宮、闊韌帶后葉、側盆壁及子宮直腸窩間的粘連，恢復正常的解剖學結構關系；確定解剖學層次，盡量減少因層次不對，過度手術操作引起的嚴重出血；臨近卵巢門部位時，手術應趨于保守。縫合組用2/0可吸收縫線連續過底縫合剩余的正常卵巣組織，針距1.0 cm，縫合進針距切緣0.5 cm。電凝組術中邊沖洗吸引，看清出血部位后雙極鉗夾電凝（德國愛爾博公司的外科工作站腹腔鏡模式雙極電凝），避免盲目電凝損傷，出血點止血后不縫合剩余卵巢組織。聯合組則聯合采用縫合止血和電凝止血方式，術中邊沖洗吸引，活動性出血部位雙極鉗夾電凝，用2/0可吸收縫線連續縫合剩余的正常卵巣組織，針距1.0 cm，縫合進針距切緣0.5 cm。術后常規縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較三組術前、術后3個月、6個月時的卵巢基質血流變化，指標包括卵巢竇狀卵泡數（antral follicle counts，AFC）、基質血流收縮期峰速（peak systolic velocity，PSV），用彩超行陰道超聲檢測。同時對患者術后月經情況（包括月經周期、月經經期、月經量等）進行電話隨訪。

1.4 統計學方法

用IBM SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料用（±s） 表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較用LSDt檢驗，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點AFC、PSV水平對比情況

組內比較，術后3個月時，縫合組、縫合+電凝組、電凝組AFC、PSV水平明顯低于術前（P＜0.05）。術后6個月時，縫合組、縫合+電凝組AFC較術后3個月時回升，與術前相近（P＞0.05）；PSV較術后3個月回升，但仍明顯低于術前（P＜0.05）；電凝組AFC、PSV略回升，但明顯低于術前（P＜0.05）。

組間比較，三組術前AFC、PSV水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月時，縫合組、縫合+電凝組AFC、PSV均明顯高于電凝組（P＜0.05）；術后3個月、6個月時，縫合組PSV明顯高于縫合+電凝組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組不同時間點AFC、PSV水平對比情況 （±s）

表1 三組不同時間點AFC、PSV水平對比情況 （±s）

注：與術前比較，▲P＜0.05（縫合組AFC：t=3.227，PSV：t=7.654、3.781；縫合+電凝組AFC：t=3.250，PSV：t=11.826、7.084；電凝組AFC：t=6.197、7.079，PSV：t=14.596、14.703）；與電凝組比較，◆P＜0.05（縫合組AFC：t=2.671、6.961；PSV：t=8.029、10.955；縫合+電凝組AFC：t=2.033、7.138；PSV：t=4.094、9.422）；與縫合+電凝組比較，★P＜0.05（t=4.168、2.479）

組別 例數 指標 術前 術后3個月 術后6個月縫合組 60 AFC（個） 6.4±1.6 5.3±2.1▲◆6.2±1.4◆PSV（cm/s） 12.0±1.4 10.3±1.0▲◆★11.1±1.2▲◆★縫合+電凝組 60 AFC（個） 6.3±1.7 5.1±2.3▲◆6.1±1.2◆PSV（cm/s） 12.1±1.3 9.5±1.1▲◆10.6±1.0▲◆電凝組 60 AFC（個） 6.3±1.5 4.3±2.0▲4.6±1.1▲PSV（cm/s） 12.2±1.4 8.6±1.3▲8.7±1.2▲

2.2 三組術后月經情況對比

縫合組、縫合+電凝組術后月經異常率均明顯低于電凝組（P＜0.05），見表2。

表2 三組術后月經情況對比

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術是卵巢囊腫的首選術式，因其術視野清晰、操作精確和創傷較小而得到廣大婦科醫生及患者尤其育齡期且有生育要求患者的重視。卵巢囊腫剔除后會產生較大創面，不同的止血方式會對卵巢產生不同程度的損傷，影響卵巢的基質血流，最終影響術后卵巢功能[6-7]。因此，選用合理有效的止血方式，對于改善患者術后卵巢功能顯得格外重要。

目前，腹腔鏡下止血有縫合止血和電凝止血，前者屬于傳統止血方式，其止血效果確切，但因鏡下縫合操作需較長的時間；后者是通過熱效應來止血，鏡下操作相對簡單，耗時較短。本研究對三組患者術后卵巢基質血流進行監測，發現術后3個月、6個月時，縫合組、縫合+電凝組AFC、PSV均明顯高于電凝組（P＜0.05）；術后3個月、6個月時，縫合組PSV明顯高于縫合+電凝組（P＜0.05），說明電凝止血對患者卵巢基質血流影響最大，縫合組影響最小。基質血流反映了卵巢的整體血供情況，而血供與卵巢功能密切相關[8-10]。故囊腫剝除術過程中因盡可能保留正常卵巢組織，避免電凝止血對卵巢組織造成過大的熱損傷，減少止血方式不當對卵巢基質血流的影響，進而降低其對卵巢儲備功能的影響。

本研究進一步對患者術后月經情況進行隨訪發現，縫合組、縫合+電凝組術后月經異常率均明顯低于電凝組（P＜0.05），縫合+電凝組與縫合組比較并無統計學差異，說明縫合聯合電凝止血對腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者術后遠期卵巢功能影響與單純縫合止血相似，均小于單純電凝止血，造成這一結果的原因可能是：電凝止血是通過電力產生熱效應凝合傷口，其造成卵巢組織及血供損傷較大，且這種損傷屬于不可逆性熱損傷，而對于囊腫較大、位置較深患者，這種損傷更嚴重；而縫合止血能較好地保留殘留卵巢皮質的卵泡和血供，盡量保護卵巢功能[11-12]。本研究采用縫合聯合電凝止血旨在充分發揮兩種止血方式的優點，取長補短，提高手術效果，結果表明，這種止血方式是合理可行的。

總之，縫合聯合電凝止血方式能較好的改善腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者術后卵巢基質血流，改善其遠期卵巢功能。