血細胞參數在兒童社區獲得性肺炎中的診斷價值分析

陳甜花 李娟 黃回濱 張晶 張福輝

肺炎是由不同類型的病原體感染所致的肺部炎癥，細菌和病毒最常見，支原體感染率次之。兒童由于免疫系統尚未完善，抵抗力較弱，肺炎發病率明顯高于成人[1]。發病早期，不同病原體類型感染的肺炎其臨床表現均有不同程度的鼻塞、咳嗽、發熱、呼吸困難等，較難根據臨床表現分辨出感染類型，而細菌聯合病毒的混合感染將導致肺炎病情重于非混合感染，發熱病程和住院天數更長[2]，多數研究表明[3-4]不同病原體引起的肺炎在實驗室診斷中有不同的特異性指標可以輔助臨床在疾病早期對感染類型進行鑒別。本研究選取病毒性肺炎感染（病毒組）51例、細菌性肺炎感染（細菌組）18例，病毒與細菌混合肺炎感染（混合組）19例，支原體感染（支原體組）26例，對照組49例，觀察5組兒童的血細胞參數的變化，探討血細胞參數鑒別診斷不同病原體肺炎的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月廈門大學附屬婦女兒童醫院收治114例患兒，其中病毒性肺炎感染（病毒組）51例、細菌性肺炎感染（細菌組）18例，病毒與細菌混合肺炎感染（混合組）19例，支原體感染（支原體組）26例。細菌組中男10例，女8例，平均年齡（3.58±2.61）歲；病毒組患兒中男27例，女24例，平均年齡為（3.99±2.03）歲；混合組患兒中男12例，女7例，平均年齡為（3.63±1.97）歲，支原體組患兒中男15例，女11例，平均年齡為（3.59±1.65）歲。同時選擇同期到我院體檢的健康兒童共49例，作為對照組，其中男25例，女24例，年齡（3.14±1.78）歲。5組兒童性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，此研究已經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合小兒肺炎的診斷標準；（2）聽肺部有中細濕啰音或呼吸音減弱癥狀；（3）經肺部X線片檢查可見斑片狀陰影；（4）年齡6個月～12歲；（5）呼吸道相關病毒抗體陽性；（6）咽拭子培養確診細菌性感染。排除標準：（1）不符合小兒肺炎診斷標準；（2）合并有心、肝、腎疾病；（3）合并有造血系統疾病。

1.3 儀器與試劑

全自動血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司CAL8000）及其配套試劑。CRP試劑盒 ［匯松（深圳）生物科技有限公司］。

1.4 檢測方法

應用全自動血細胞分析儀流氏分選法檢測白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophil，NEU）、淋巴細胞絕對值（lymphocytes，Lym），電阻抗法檢測血小板計數（platelets，PLT），采用散射比濁法檢測全血中的C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平（對照組無CRP數據）。

1.5 觀察指標

1.5.1 觀察指標 C反應蛋白（CRP）水平，淋巴細胞絕對值（Lym），中性粒細胞計數（NEU），血小板分布寬度（PDW），血小板計數（PLT），白細胞計數（WBC），粒淋比（neutrophil lymphocyte ratio，NLR），中性粒血小板比率（neutrophil platelet ratio，NPR），淋 巴 細 胞血 小 板 比 率（lymphocyte platelet ratio，LPR），發熱天數。

1.5.2 受試者工作曲線評價標準 采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估相關指標的診斷效能，以確定這一指標的特異度、靈敏度及最佳截斷點，通過計算曲線下面積（receiver operating characteristic，AUC）明確指標的診斷價值。判斷標準：＜0.5表示無診斷價值，0.5～0.7表示診斷準確度較低（不含0.7），0.7～0.9表示準確度中等，＞0.90表示診斷準確度較高。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態分布計量資料 [M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病原體感染性肺炎血細胞參數比較

除了Lym、PLT、淋巴細胞/血小板比值（LPR）和發熱天數外，混合組和細菌組中其他血細胞參數與對照組相比差異均有統計學意義（P＜0.05），病毒組與對照組相比PDW和中性粒細胞／淋巴細胞比值（粒淋比，NLR）差異有統計學意義（P＜0.05），支原體組與對照組相比，Lym、PDW、NLR、NPR差異均有統計學意義（P＜0.05）。與病毒組相比，混合組中NLR明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱天數明顯延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。細菌組與病毒組相比，除了Lym、PDW、NPR、LPR和發熱天數外，其余血細胞參數差異均有統計學意義（P＜0.05）。混合組與細菌組相比，CRP水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與支原體組相比，病毒組CRP，NLR均較低，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱天數較長，差異有統計學意義（P＜0.05），細菌組CRP、PLT、WBC均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），與混合組相比，除了發熱天數有差異，其余差異均無統計學意義（P＞0.05）。具體指標見表1、表2。

表1 不同感染類型兒童肺炎血細胞參數比較 [M（P25，P75）]

表1 （續）

表2 不同感染類型兒童肺血細胞參數對比統計值（U值/P值）

2.2 各項血細胞參數指標鑒別診斷細菌性肺炎與病毒性肺炎的效能

NLR、CRP、NE、PLT、WBC對于細菌性與病毒性肺炎均具有鑒別診斷價值（P＜0.05），NLR的診斷價值最高（AUC=1），如圖1，截斷值為0.507 7。具體指標見表3。

表3 各指標對細菌性肺炎和病毒性肺炎鑒別診斷效果評價

圖1 各指標鑒別診斷細菌性肺炎和病毒性肺炎的ROC曲線

3 討論

細菌性肺炎、病毒性肺炎和支原體肺炎均為兒童常見疾病[5]。兒童病毒性肺炎感染率較高的病原體為腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等，病毒感染上呼吸道，向下蔓延引起的肺部炎癥，發病率較高，可爆發或散發流行[6]。兒童細菌性肺炎最常見的病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，其次為流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、嗜肺軍團菌等。一般情況下，患兒服用頭皰類抗生素后癥狀均可得到明顯改善。感染肺炎支原體（mycoplas mapneumoniae，MP）是導致支原體肺炎患兒發病的主要原因。但是，無論細菌性感染，病毒性感染或者是支原體感染，臨床表現均可為發熱、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呼吸困難等，通過臨床表現很難分辨出感染類型。已有研究證實，相較于單一感染，細菌與病毒聯合導致的混合感染可引起更為嚴重的炎性反應，甚至導致病程延長[2]。血常規和CRP檢查具有采樣方便，結果獲得快等優點，是臨床中對于患者病情評估最為常用的檢驗手段。

CRP是一種肝細胞合成的急性時相蛋白，在細菌性肺炎感染過程中超敏C反應蛋白和細菌細胞壁結合將補體激活，刺激機體免疫應答。急性炎癥發生后4～6 h肝臟迅速合成C反應蛋白，8 h后成倍增長，且超敏C反應蛋白濃度與機體損傷程度成正相關，是急性細菌感染的敏感性指標[7]，發熱后12 h以上的CRP水平更能反映炎癥情況，CRP與血常規可通過末梢血采集，檢測方便快速，臨床應用廣泛。對于病毒性感染，盡管侵入機體后會在細胞內大量繁殖和損傷，但無法破壞細胞外膜，暴露磷脂蛋白，無法觸發結合刺激肝細胞生成CRP，因此病毒感染患兒機體CRP水平無顯著改變[8]，有大量文獻報道[9-10]，細菌性感染以及病毒性感染的患者血清CRP水平存在明顯的差異。本文統計結果表明，細菌性感染的CRP水平明顯高于病毒性感染和混合型感染，而病毒性感染與混合性感染之間CRP水平差異并不明顯，一方面推測病毒性感染對于CRP的升高具有抑制作用，另一方面推測可能由于納入的患兒先發生了病毒性感染，再繼發細菌性感染，行CRP檢測時，炎癥反應未滿12 h，導致CRP結果不能真正反應炎癥程度。吳艷云[11]提出，CRP濃度在患兒支原體肺炎和細菌性肺炎中的濃度水平顯著升高，在病毒性肺炎中較低，這與本文結果一致，從本文的結果中可得出，支原體肺炎的CRP水平低于細菌性肺炎，高于病毒性肺炎。本文再一次證實CRP是鑒別病毒性感染，細菌性感染與支原體感染的敏感指標，然而對于CRP不高的呼吸道感染并不能完全排除混合型感染的情況。

中性粒細胞和淋巴細胞是機體內主要的兩種炎癥細胞，NLR已成為目前常用的全身炎癥反應的有效指標之一，比獨立細胞計數，能夠將機體不同的炎癥狀態更好的反映出來，研究表明在心血管疾病、呼吸道疾病、腎臟疾病、腫瘤等多個系統的慢性炎癥性疾病的診療評估及預后判斷中均表現出一定價值[12]。劉悠江等[13]比較了中性粒細胞／淋巴細胞比值（NLR）在小兒細菌感染（化膿性扁桃體炎）和病毒感染（手足口病）中的作用，發現在常見的兒科細菌感染疾病中，化膿性扁桃體炎的NLR顯著高于手足口病，治療后化膿性扁桃體炎的NLR顯著降低[14]。本文中五組NLR水平由低到高的順序分別為病毒組、對照組、支原體組、混合組、細菌組，由此可見細菌感染導致機體的炎癥反應明顯高于病毒性感染。本文結果表明，病毒組與細菌組相比，CRP，NEU，PLT、WBC以及NLR差異均具有統計學意義，利用ROC曲線進行分析結果表明最具鑒別診斷價值的為NLR，其截斷值為0.508。同時，也可通過NLR水平鑒別診斷病毒性感染和混合性感染（P＜0.05）。

綜上所述，本研究結果顯示CRP與NLR的聯合檢測將有助于臨床鑒別細菌性肺炎、病毒性肺炎和混合感染，指導臨床針對性用藥，然而本研究為回顧性研究，樣本量尚少，擬進一步設計多中心、大樣本的前瞻性研究以明確NLR的臨床應用前景。