AngioJet吸栓治療下肢深靜脈血栓形成的療效分析

陳炳基 李榮賓 金少雄 楊建勝

下肢深靜脈血栓形成，是急診常見靜脈血栓性疾病，發病率較高，主要表現為患側下肢腫脹、疼痛、活動后疼痛加劇，最大的并發癥風險包括肺栓塞（pulmonary embolish，PE）和血栓后遺癥（post thrombotic syndrome，PTS），嚴重影響患者肢體正常功能及活動，威脅生命安全[1]。導管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前臨床較為常用的方法，但溶栓藥物使用量大、出血風險高、治療周期較長、臥床時間長等問題，會導致部分患者中途暫停治療或放棄治療[2]。而AngioJet機械吸栓術在治療深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）中能快速有效清除血栓，快速恢復血管通暢，保護靜脈瓣功能，具有明顯的優勢并受到臨床廣泛關注[3]。因此，本研究回顧性分析比較AngioJet機械吸栓聯合大腔導管和CDT治療DVT患者的臨床資料，旨在為臨床提供一定的參考依據，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月—2020年3月醫院胸心血管外科收治的單側急性左下肢DVT合并髂總靜脈狹窄的患者64例。發病時間均≤14 d。其中采用AngioJet血栓抽吸系統聯合大腔導管治療34例（PMT組），采用CDT治療30例（CDT組）。在住院期間的記錄每位患者性別、年齡、血栓部位等基線資料和臨床數據。PMT組男性19例，女性15例；年齡26～85歲，平均（64.37±11.74）歲。血栓分型：中央型12例，混合型22例。CDT組，男性17例，女性13例；年齡24～85歲，平均（61.03±12.62）歲；血栓分型：中央型13例，混合型17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究得到醫院倫理會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準[4]：（1）經下肢靜脈彩超或血管造影檢查確診為左下肢DVT；（2）年齡≤85歲，發病時間2周內；（3）混合型或中央型血栓且合并髂靜脈病變。排除標準：（1）有心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者或惡性腫瘤者；（2）明確的抗凝、溶栓禁忌的或嚴重出血風險傾向；（3）預期生存期＜1年；（4）心肺腎功能差，無法耐受手術。

1.3 治療方法

PMT組采用AngioJet聯合大腔導管血栓抽吸方法治療。患者入院后常規低分子肝素鈉（100 IU/kg，12 h/次）抗凝治療，術前彩超引導下行患肢腘靜脈留置6 F血管鞘并水化治療，患者仰臥位于DSA導管床上，常規消毒手術部位及穿刺健側股靜脈穿刺置入6 F導管鞘，同時注入普通肝素（0.6～0.8 mg/kg）進行肝素化，造影證實下腔靜脈無濾器植入禁忌，于腎靜脈下方植入一枚濾器（Aegisy，先健科技）；通過腘靜脈順行血管造影明確血栓范圍，導絲配合導管進入下腔靜脈，建立吸栓通路。如反復抽吸后殘留陳舊性血栓（常在腹股溝韌帶處），采用大腔導管進行吸栓；血栓清除后造影若出現髂靜脈狹窄（＞50%）或閉塞，立即球囊擴張及植入支架（波士頓科學支架或巴德靜脈支架）解除髂靜脈狹窄。術后充分抗凝、補液、利尿、堿化尿液處理并監測凝血、肝腎功能及血紅蛋白尿情況。

CDT組采用置管溶栓聯合二期支架，以患側腘靜脈建立相同的入路，穿刺健側股靜脈，在腎靜脈下方植入濾器，單彎配合泥鰍導絲進入下腔靜脈，經導絲置入足夠完全覆蓋血栓Unifuse 溶栓導管，間斷脈沖式經溶栓導管（8 h/次）泵入尿激酶（總量40～80萬U），同時經鞘內泵入普通肝素鈉（12 500 U溶于50 mL生理鹽水，抽10 mL，6 h/次）。術后每天監測患者的相關指標如血常規、D-二聚體及凝血功能等。

兩組患者住院期間均常規抗凝及抬高患肢，AngioJet組患者術后予以常規水化及堿化尿液治療。兩組患者均2周后取出可回收濾器。出院后下肢靜脈造影或超聲隨訪髂靜脈支架的通暢性，建議術后穿彈力襪至少1年。

1.4 觀察指標

（1）患肢深靜脈通暢率[5]：溶栓結束后造影評價深靜脈通暢率，患肢深靜脈通暢率=靜脈通暢例數/總例數×100%（靜脈通暢：完全或部分通暢，靜脈不通暢：不通暢或加重）。（2）患肢消腫率：定義為溶栓前周徑差-溶栓后周徑差/溶栓前周徑差×100%。軟尺測量雙側大腿（髕骨上緣20 cm處）及小腿（髕骨下緣15 cm處）周徑并記錄周徑差（健側-患側）。（3）記錄治療期間尿激酶總用量、溶栓時間、住院時間及并發癥發生情況及DVT復發情況，治療后3、6、12個月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況。通過Villalta 評分（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢，無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分）[6]對DVT患者進行PTS評估。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以（n，%）描述，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患肢比較情況

兩組治療前患側健側大腿及小腿周徑差比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后患側健側大腿、小腿周徑差及治療后患肢消腫率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患肢比較情況 （±s）

表1 患肢比較情況 （±s）

注：與同組治療前比較：1t值＝2.586；2t值＝2.634；3t值＝2.126；4t值＝2.024；1P值＝0.014；2P值＝0.021；3P值＝0.047；4P值＝0.034

組別 例數大腿周徑差（cm） 小腿周徑差（cm）術后患肢消腫率（%）治療前 治療后 治療前 治療后PMT組 34 6.12±1.22 0.87±0.4214.33±1.01 1.54±0.63387.45±12.54 CDT組 30 6.29±1.26 1.24±0.3624.76±1.00 1.78±0.66471.72±10.08 t值 - -0.417 2.596 -0.180 2.054 -2.746 P值 - 0.675 0.018 0.867 0.046 0.012

2.2 兩組手術相關指標比較情況

術后隨訪12個月，PMT組患者尿激酶總用量低、住院時間短于及血栓清除率高于CDT組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后隨訪12個月后，深靜脈通暢率和Villalta評分，兩組指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較情況

2.3 兩組不良反應情況

PMT組和CDT組各有6例（17.65%）與4例（13.33%）發生穿刺點滲血，經局部加壓包扎處理后癥狀控制。PMT組和CDT組各有4例（11.76%）與1例（3.33%）患者在治療期間出現血紅蛋白尿，補液利尿堿化尿液后恢復正常。兩組并發癥發生率相似，差異無統計學意義（P=0.098）。

3 討論

DVT起病隱匿，是一種易被忽視的潛在危險疾病。目前我國指南將CDT推薦為DVT治療的首選方法[7]。但由于溶栓藥物用量大、溶栓時間長且出血風險高。AngioJet可以在短時間內快速有效清除深靜脈血栓、降低尿激酶的總用量、保護靜脈瓣膜功能，適用范圍比單純CDT更廣[8]。

以往大多數的研究是AngioJet導管吸栓聯合 CDT或者是單純CDT的處理方式，對于近期手術外傷史、高齡及溶栓禁忌證，AngioJet聯合大腔導管抽吸具有明顯的優勢，且研究發現，AngioJet可有效降低DVT復發率及血栓后遺癥發生率[9]。然而對于亞急性和慢性血栓，單純應用AngioJet機械性血栓清除裝置往往會遺留明顯的殘余陳舊血栓，大部分學者研究認為[10]此情況可以通過AngioJet聯合CDT的方法，但也無法達到一期處理髂靜脈病變。本研究應用AngioJet聯合大腔導管抽吸的方法基本可以達到早期識別并處理髂靜脈狹窄病變，大大減少患者住院時間、尿激酶的總用量及溶栓引起的出血風險，并且避免術后多次造影及降低導管相關性感染，因此，AngioJet血栓抽吸技術是安全有效的。本研究PMT組中單獨采用AngioJet血栓抽吸系統效果不佳者，遺留殘余陳舊血栓也輔助大腔導管抽吸治療，均能達到“一站式”效果。本研究結果顯示PMT組患者尿激酶總用量、溶栓時間及平均住院時間均少于CDT組，以及治療后PMT組患者靜脈血栓清除率和下肢消腫率高于CDT組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在遠期隨訪觀察中，本研究對術后隨訪12個月療效進行評估，發現兩組靜脈通暢率及PTS癥狀（Villalta評分）差異無統計學意義。

需要注意的是，AngioJet機械性血栓清除的過程中，存在引起肺栓塞的可能性[11]，本研究所有患者在處理血栓前均在腎靜脈下方常規置入臨時可回收濾器。6例患者因年齡高放棄濾器回收，其余患者均在術后2周成功取出。雖然AngioJet導管抽吸技術可以迅速有效地清除血栓及減少尿激酶用量，但是腎功能不全者慎用[12]。本研究PMT組和CDT組各有4例與1例患者在治療期間出現血紅蛋白尿，補液利尿堿化尿液后恢復正常。兩組并發癥發生率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，AngioJet機械吸栓聯合大腔導管和CDT在DVT患者的治療都具有良好的短期效果，其中一站式處理髂靜脈病變、減少了患者住院時間及降低了溶栓風險和溶栓藥物用量等方面，Angiojet機械吸栓聯合大腔導管的優勢更加明顯，其是一種安全、有效、微創、并發癥少的方法。值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于病例少且隨訪時間短，遠期效果有待在今后的研究中進一步完善。