改良體位及自制約束帶在神經外科術中的應用*

胡桃梅，華 薇，榮 輝

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉手術科，南京 210008)

不合理的體位會影響手術視野的暴露，而科學擺放患者體位除了能順利暴露手術視野外，還能在一定程度上避免手術過程中的壓力性損傷，并有效拓展手術通道，提高手術效率[1-2]。側臥位屬于神經外科手術常見體位之一，在微血管減壓術、顱內腫瘤切除術與顱內血腫清除術等術式中較為常見。神經外科側臥位在應用時會引導患者將肩膀向足端伸拉，這一體位應用時還可允許患者肩膀前傾，以充分暴露手術視野[3]。但目前各類醫療機構對側臥位的具體擺放方式缺少統一標準，且神經外科側臥位手術復雜性較高、手術時間較長，患者身體與床面接觸面積較小，導致術后患者出現術側上肢并發癥，影響預后[4-5]。因此，給予神經外科側臥位手術患者有效干預顯得尤其重要。為探究術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶對神經外科側臥位手術患者的效果，本研究將該干預模式應用于神經外科側臥位手術患者中并對比常規手術約束法效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年7月本院收治的130例神經外科側臥位手術患者為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各65例。納入標準：(1)神經外科側臥位手術患者；(2)手術部位在頭頸部，需要牽拉肩部，以有效暴露手術切口；(3)年齡在18周歲及以上；(4)上臂皮膚完整；(5)手術過程中麻醉平穩，不存在意外清醒、躁動等情況；(6)均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)需要約束部位存在皮膚破損；(2)術中出現嚴重并發癥，如顱內血腫等；(3)麻醉過后意識恢復情況不佳；(4)術后24 h內出院，或死亡。觀察組男35例，女20例；年齡20～70歲，平均(45.88±6.73)歲；手術時間2～10 h，平均(6.94±1.33)h；手術方式：微血管減壓術23例，顱內腫瘤切除術20例，顱內血腫清除術22例；手術體位：左側臥位37例，右側臥位28例。對照組男36例，女29例；年齡20～70歲，平均(45.47±6.58)歲；手術時間2～14 h，平均(6.65±1.27)h；手術方式：微血管減壓術21例，顱內腫瘤切除術23例，顱內血腫清除術21例；手術體位：左側臥位35例，右側臥位30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1護理方式

兩組均常規給予手術室干預措施，主要為健側下肢建立外周靜脈留置針、全身麻醉后配合麻醉醫生留置經中央靜脈置入中心靜脈導管(CICC)和導尿管等；同時在術前、術中、術后等階段給予相應干預措施，如(1)加強心理干預，向患者介紹不良情緒的危害性、手術目的與流程等，緩解其不良心理；(2)密切監測生命體征，觀察其意識、瞳孔變化情況，記錄術中出入量，確保置入管道暢通；(3)做好呼吸道清潔，確保呼吸道通暢。

對照組給予常規手術約束法，醫護人員準備好相關物品，并進行體位擺放。其中物品包括體位枕與約束帶，體位枕有腋下枕(60 cm×90 cm×7 cm)、腿枕(75 cm×20 cm×17 cm)、手托、棉墊等，每種準備2～3個；準備兩個約束帶(180 cm×16 cm)，距離約束帶兩端25 cm處各縫上兩根60 cm細帶，距離約束帶一端60 cm處縫上2個上寬下窄的保護套(寬32 cm，窄16 cm)，并準備1條肩部約束帶(長260 cm，中間寬12 cm，兩邊寬4 cm)。體位擺放步驟：(1)腋下枕放置時距離床頭一臂距離，大約15 cm，患者背部與床邊齊平；(2)患者受壓側上肢使用手托進行支撐；(3)醫護人員按照患者實際情況擺放好腿枕，其中針對體型較胖的患者，醫護人員盡可能將其下腿伸直，使上腿彎曲并騎跨于腿枕上；針對體型較瘦的患者，醫護人員盡可能使其下腿彎曲，上腿伸直至腿枕上；(4)腰背部上床卡，恥骨聯合上床卡，維持患者軀干穩定，對患者髖部與膝部適當進行約束，引導患者將腿通過約束帶保護套內，確保膝關節在保護套內，約束帶兩頭固定在床沿兩側，以免在術中移動病床而導致患者肢體下滑；(5)在肩部約束帶中間鋪好兩塊棉墊，使其墊置于患者兩肩，約束帶的兩頭斜拉向后并分別固定在床沿兩側。

觀察組給予術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶，上臂約束帶的組成部分有肩套、肩套綁帶、前臂護套及前臂綁帶；肩套和前臂護套屬于一體式，并在腋下、肘上和前部等部位分別縫上1條寬5 cm的長帶，以便對患者上臂進行全包裹；肩套則選擇相對專業的運動護肩，與人體大致輪廓相同；除了繃帶之外，約束帶則選擇萊卡布料、OK布料等，其厚度約為3 cm，并在約束帶上打孔，以在使用時能夠散熱；約束帶在緊貼患者皮膚一側附上1層吸汗材料；肩套接上1對拉往患者足部的肩套綁帶(130 cm×5 cm)，前臂護套接上1對前臂綁帶(60 cm×5 cm)；每個綁帶后段均有粘貼。見圖1。在應用過程中，將患者術側上肢的上臂放置于患者軀體之上，協助患者實施前臂彎曲，并自然環抱于墊置在其胸前的軟枕；使用自制上臂約束帶交叉約束好患者的上肢、前胸與后背，約束帶對患者上肢上臂的1/3處及以下部位實施覆蓋式約束，其中約束帶的兩條約束在交叉后，僅對患者的前后體位枕進行約束，另外兩條約束在交叉后，跨過患者的上臂2/3處。對患者的軀干與上肢分別進行約束，并在使用自制上臂約束帶限制患者上臂時，松緊程度以可插入1只手掌為最佳，之后可將游離前臂自然放置于軟枕上。

圖1 神經外科側臥位上臂約束帶實物圖

1.2.2觀察指標

(1)N9波異常率：使用美國Nicoli公司En_deavor_CR16通道監護儀監測患者的N9波異常情況。在儀器使用過程中，均采用針狀電極，記錄電極參考頭部標準的10_20系統置于頸椎C3、C4位置，參考電極置于機體前額Fz點，鎖骨上Erb點放置近端參考點，各個導聯電極阻抗小于5 kΩ，刺激電極放置于腕橫紋中點的2 cm位置，兩個電極之間距離為2 cm；該儀器的刺激方式為恒流方波刺激，刺激強度為25 mA，脈寬為0.2 ms，頻率為2 Hz，并疊加至200次，每次記錄時重復刺激2次，若重復性較差則去掉重新刺激記錄；在患者體位擺放合理后立刻進行刺激并記錄其N9波，測量出波幅與潛伏期，以此作為基線，每間隔60 min測量N9波1次，并與基線作對比，按照10/50原則，即N9波的波幅降低50%或潛伏期延長10%及以上視為N9波異常[6]。(2)體位擺放時間和體位移動：記錄好術中患者取側臥位的開始、結束時間，得出體位擺放時間。在進行肢體約束時，記錄患者肢體放置位置，在解除約束前，再次記錄其肢體放置位置，測量出兩個位置之間的距離，即為肢體移動距離。(3)并發癥發生率：并發癥包含肢體麻木、酸痛與腫脹，記錄患者術后出現上述并發癥的情況，并計算出總并發癥發生率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組N9波異常率比較

與對照組比較，觀察組N9波異常率更低(12.31%vs.0)，差異有統計學意義(χ2=6.527，P=0.011)。

2.2 兩組體位擺放時間和體位移動比較

與對照組比較，觀察組體位擺放時間更少、體位移動更短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體位擺放時間和體位移動比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

與對照組比較，觀察組總并發癥發生率更低，差異有統計學意義(χ2=6.872，P=0.009)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n=65,n(%)]

3 討 論

神經外科主治外傷造成的腦部、脊髓及周圍神經系統疾病，此類疾病通常需要手術治療[7]?；颊叩暮箜斦聿?、后顱窩、后顱底及枕頸交界區等部位的手術通常需要擺放好神經外科側臥位，而該術式需要患者充分暴露手術視野，以便手術能夠順利進行，但對于頸部較短、體型肥胖的患者來說，該術式并不能很好地暴露手術視野，因而需要加強約束帶的使用，以便此類患者的手術視野能夠充分暴露[8-9]。由于神經外科側臥位手術穩定性較差，患者與病床接觸面積較小，再加上手術時間過長，極易導致患者出現肢體損傷，從而影響手術效果[10-11]。在手術室干預中，側臥位擺放一直頗受醫護人員的關注，部分醫療機構探索并改良的側臥位肢體擺放在臨床應用中取得一定成效，但尚未形成統一標準，因此，神經外科側臥位的應用效果差異較大[12]。術側前臂環抱于胸前可使術側上肢處于軀體功能位，有效避免了術側臂叢神經的牽拉與壓迫，從而避免了患者肢體功能受損，改善了預后[13]。

本研究觀察組N9波異常率低于對照組，說明術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶可明顯降低神經外科側臥位手術患者的N9波異常率，主要原因為患者術側前臂環抱于其胸前，使其處于機體功能位，并采用自制上臂約束帶固定好患者上肢，該體位既能夠讓患者前臂游離并處于功能位，又能夠有效避免傳統四頭約束帶對術側前臂的壓迫與牽拉，盡可能避免牽拉術側上臂，從而確保術側神經臂叢不受損傷[14]。本研究觀察組體位擺放時間少于對照組，體位移動短于對照組，表明術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶可縮短術中患者體位擺放時間，并有效避免術中體位移動，主要原因為傳統四頭約束帶的使用步驟較為繁雜，導致術中體位擺放時間相對較長，而約束帶的使用也極有可能會對患者的肩部造成牽拉，除了舒適度較低，還存在患者術中移動的可能。而通過術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶，對患者軀干進行一定約束后，再對其上臂進行穩固約束，增加了約束穩定性，且步驟較簡便[15]。本研究觀察組并發癥發生率低于對照組，可見術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶可有效減少術后并發癥的發生，主要原因為在手術過程中會對患者異常的N9波不斷進行調整，并通過調整體位使其恢復至正常范圍，由此可見不良的術側上肢體位是導致N9波異常的主要原因，在調整患者體位后可有效消除術中存在的不利因素，也能夠避免患者術后出現肢體麻木、腫脹等并發癥[16]。

綜上所述，術側前臂環抱于胸前結合自制上臂約束帶應用于神經外科側臥位手術可降低患者的N9波異常率，減少肢體功能損傷，并有效避免術中患者體位移動，同時降低術后并發癥發生率。