淺談我國醫療聯合體的研究情況、構建模式與發展路徑

賈洪魁，張麗，緱永強

(西安交通大學第一附屬醫院 對外聯絡部，陜西 西安 710061)

新醫改中針對我國目前醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分公立醫院單體規模不合理擴張的現狀，提出建立與國民經濟和社會發展水平相適應、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協作的整合型醫療衛生服務體系，為我國今后醫療體系的發展方向指明道路，而新醫改的重心則落在區域醫療聯合體( 下稱“醫聯體”) 的構建工作上來[1-3]。

政府引導醫療聯合體發展的現實意義，亦是新醫改推出構建醫聯體機制的目的。一是擴大醫療衛生服務市場，增強基礎醫療衛生服務建設，在上海等東部發達地區試點簽約家庭醫生以促進全科醫生行業的迅速發展。二是細化社會分工，聯合體內部各機構通過完善轉診機制，可以優化醫療資源配置，使小病、慢性病、康復、護理進社區，疑難雜癥、急危重癥進醫院。三是促進資源整合，加強對大型醫院醫用設備的規劃和準入管理，在醫聯體內部形成合理的大型設備共用、共享、共管機制，可以有效減少資源浪費并降低維護成本。同時，政府準許民營資本投資私立及公立醫院，開放醫療服務市場，通過有效的競爭機制促進醫療衛生服務行業的發展。由此看來，對我國區域醫聯體發展路徑的探索是十分必要的。

1 文獻回顧

由于醫療聯合體這一概念被人們逐漸熟知是于我國2009年出臺的新醫療體制改革方案之后，本文首先對2009年及其之后各年份探討醫聯體相關問題的被引文獻進行統計：首先，在中國知網數據庫的文獻檢索欄中輸入“醫聯體”或“醫療聯合體”關鍵字，設置發表年限為“2009—2021年”，對輸出結果進行第一次統計，結果見圖1。另對這些文獻的主題分布進行第二次統計，結果見圖2。

圖1 相關關鍵詞發表文獻數目

圖2 多主題分布統計

以上兩組統計圖顯示：①自2009年后，有關醫聯體的研究文獻在數量上整體呈上升趨勢，且上升速率在2017年左右達到頂峰，2021年剛過半，現有發文量已經超越歷史最高水平，說明醫聯體發展的相關問題得到了學界更廣泛的關注。②目前對醫聯體的研究主要從分級診療、雙向轉診等線下服務模式的角度出發，缺乏對跨院合作的專科醫聯體模式和云服務模式的討論。

1.1 醫聯體模式研究

醫聯體作為新醫改政策產物，旨在構建一種跨機構的新型醫療服務聯合體。目前，我國的醫聯體模式類型多樣，代濤[4]等以醫療衛生服務體系整合的主要形式為依據，將其分為垂直整合、水平整合、虛擬整合及實體整合四種，將江紅(2011)總結的緊密型整合、松散型整合分類進一步細化完善[5]。在醫療聯合體的概念被人們熟知并開始改革探索后，肖燕和阮小明(2012)又在代濤等人的研究基礎上，借鑒醫聯體實踐經驗，將其另分為醫院托管模式、遠程醫療模式、醫療集團模式、直管社區模式、醫療協作模式和民營托管模式[6]，這種微觀分類視角可以比較直觀地反映醫聯體內部各機構間不同的合作方式。此外，醫聯體間的合作形式主要包括契約式、托管式、兼并式三種[7]，其中契約式組織模式可操作性強、有效性尚可，是我國現有的多數醫聯體的組織形式和發展方向[8]。

1.2 機制效率評測研究

鄒曉旭(2014) 使用DEA 分析、SWOT 分析和建立三層次效率模型證實醫聯體相較于以往醫療資源三級分布具有更高效率[9]。孔令大(2014) 運用最近鄰元素法、聚類分析、動態古諾模型以及博弈模型構建醫療衛生服務資源的配置模式[10]。龍俊睿等(2018) 采用兩輪專家咨詢和層次分析法構建了一套聯合體績效評估指標體系[11]。肖潔(2021) 等采用TOP-SIS 法、秩和比法及二者模糊聯合法進行評價，發現我國縣域醫療聯合體效率和效益顯著低于城市，但增長幅度更大[12]。

1.3 對構建方式的探索

有學者建議政府作為主要力量推動醫聯體頂層設計，完善醫聯體內部治理和外部評價機制，提高組織縱向整合能力[13]，也有部分學者并不認同政府全掌大局的做法，建議發揮醫保支付引導作用[14]。又有梁鴻等人(2013)提出，現階段使用行政手段和醫保引導都不利于有序、有效的醫療服務體系建立，可行之路是采取權益交換的方式，促進各醫療機構有序分工并提供有價值的服務[15]。

總體來說，目前與醫聯體相關的研究已經逐漸深入，但仍存在諸多問題：對醫聯體機制本身的探討多從衛生政策角度出發，強調宏觀行政規劃，缺乏地域差異化醫聯體構建指導方案的探索性研究，如大西部地區醫聯體網絡建設；研究角度多為醫院管理學視角，較少融入多學科的研究方法為醫聯體構建提出技術建議，如如何調度大型醫療資源為小醫院共享；學者很少深入某項具體的醫聯體項目，在實踐中探知其現實運作機理及成效，進而無法提出具有針對性的意見。

2 國內現有醫聯體分級診療模式典例

2015年9月11 日，中央推出《關于推進分級診療制度建設的指導意見》文件，提出從“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”四個方向構建分級診療秩序。目前，我國各省份已逐漸展開地區

醫療聯合體群的構建工作，各地區政府依照自身實際發展情況，制定相應政策，鼓勵引導醫療機構間合作，形成高效聯合機制，其中以上海模式( 東部地區)、西安模式(西部地區)、湖北模式(中部地區)為地區典型，基于大數據的互聯網+ 模式也已逐漸興起。

2.1 上海模式

2011年，為有效解決上海醫藥衛生領域的突出問題，由瑞金醫院主導的“瑞金—盧灣醫療聯合體”簽約成立，該醫聯體以上海三甲醫院瑞金醫院為龍頭，帶動區域內6 個一、二級醫療機構，共同服務于廣大居民。此后，有學者通過問卷調查的方式，對該醫聯體內醫院管理人員及醫護人員進行分層抽樣調查[16]，結果顯示：①組織成員雖接受這種新型醫療服務模式，但認同感不高；②存在轉診不暢、信息不對稱的問題。亦有針對上海居民就醫習慣偏好的研究[15]，認為①雙向轉診在不完善階段僅節約了國家醫保資金，患者受益頗淺；②為應對我國老齡化社會進程，應當為高齡居民提供社區養老服務。這些研究結果均表明，上海首個醫聯體在成立伊始困難重重，不論是居民還是組織成員對醫聯體概念皆處于懵懂階段。2015年年中，上海市衛計委聯手微醫集團創建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共享的信息平臺，建立一個由簽約社區醫生首診為基礎的上下轉診聯動機制，力爭由基層抓起推廣分級診療理念，同時改變居民就診習慣。

2.2 西安模式

自2005年以來，陜西省以西安多家三甲醫院為輻射源，形成醫療聯合體網絡并覆蓋了155 家協作醫院，是典型的縱向聯合體構建方式。西安實行以團隊醫療為核心的分級診療模式，即將患者病情同專科大夫專業領域進行匹配，首診醫生據此向患者推薦專業科室及醫生，這也是患者轉診方向的根本依據。這種互幫互助的模式極大節省了患者就診的時間成本及交易費用。

2.3 湖北模式

在省級層面，湖北省打破原有醫療服務體系構建模式，組建以由同濟醫院托管咸寧市中心醫院為代表的跨市、跨區域的實質性醫療聯合體；在市級層面，推進三級醫院同二級醫院、社區衛生服務機構組建醫聯體，鼓勵民間資本注入公立醫院以改善公立醫院管理結構，例如武漢亞洲心臟病醫院托管武漢市第七醫院；在縣域層面，形成“3+X+X”的醫療服務新模式[17]。湖北醫聯體以其新穎的構建理念獨樹一幟，并推出①三級醫院負責疑難雜癥，越級就診不報銷；②三甲醫院下沉到社區；③完善農工越級就診報銷制度等一系列政策[18]，以期使用行政手段更好服務居民。

2.4 互聯網分級診療模式

在互聯網+ 的背景下，依靠云端大數據建立的中國云服務計劃將對我國分級診療制度的發展和改革起到不可估量的推動作用。將人口信息、電子病歷錄入居民云健康檔案，二級以上醫院檢驗報告同樣以電子信息的方式對所有醫療機構開放，借此促進聯合體內部信息共享，降低部門間交流的信息成本，并且為雙向轉診、預約轉診提供諸多便利。現有的移動醫療企業的互聯網分級診療模式大概有以下幾種：①微醫集團的“微醫模式”，即通過互聯網實現專科醫生在不同病情患者之間的有效配置，這種幾乎“一一匹配”的高效的分級診療機制可以使醫患雙方都獲得最大好處。②百度等“在線問診模式”，通過對使用者上傳數據的智能分析，并根據臨床專家的專業領域，自動推送信息，以達到問診的目的。③醫聯體構建內部網絡，節約聯合體運行成本。④移動醫療創業者紛紛瞄準專科醫生資源，試圖借助網絡平臺實現“自由行醫”的互聯網醫療體系，這種創新或可作為醫生多點執業合法有效推行的敲門磚。

2.5 小結

目前各省市對我國分級診療制度的探索多以組成醫療聯合體的方式進行，且構建方式隨地區經濟、醫療衛生服務發展現狀而異，中西部欠發達地區多以傳統的公立醫院聯合、頂層醫院幫扶基層醫療機構的方式展開工作；上海市等部分東部發達地區憑借自身發展優勢，率先引入家庭醫生進社區的基層醫療衛生服務體系，大膽協同線上醫療企業，為其他地區醫療聯合體基層醫療衛生服務的改革方向提供經驗借鑒。但是，即便在北京、上海等政策吸收能力較強的地區，分級診療制度試推行伊始也會受到較大的阻力——正如我國部分學者經研究所得的結論，居民并沒有真正了解構建醫療聯合體的社會意義所在，且沒有感覺到這種醫療體制改革帶來的紅利。解決這一問題的根本途徑就是建立強有力的基層醫療衛生服務體系，為居民主動分流就醫提供良好的資源基礎；在此基礎上構建高效的、多形態的醫療聯合體并完善轉診制度。

3 我國醫聯體發展路徑總結

綜合來說，醫聯體的構建涉及四個主體，即政府、醫聯體內部各級醫院及基層醫療機構、醫務人員、居民，醫療聯合體能否改變我國醫療體制現狀、真正實現新醫改的政策目標，關鍵就在于這四個主體是否可以統籌 兼顧。

圖3 多主體共建醫聯體模型

政府作為調度整個機制運行“看得見的手”應做到張弛有度：投資支持三級醫院創新研發，做好基層醫療資源供給工作，同時鼓勵民間資本注入醫聯體，轉變醫院管理模式；為鼓勵居民分級就診，快速出臺新醫保報銷機制以適應醫療體制轉變，并為康復醫院、護理醫院成立搭建綠色通道；針對全科醫生流失嚴重的現象，在拓寬人才供給口徑的同時，建立相應工資機制或補助政策，積極探索醫生多點職業合法化方式。

上述工作的有序進行將為醫療聯合體的發展打下堅實基礎，即行政手段是醫聯體構建中不可缺失的一部分，但并不是全部。就醫聯體內部各級醫院及基層醫療機構來說，良好的溝通協作體系的建立是重中之重，只有醫聯體中處于中心地位的醫院切實下沉優質資源到基層醫療機構，才可能達到“定點醫療、社區首診”的預期目標；為實現“雙向轉診、分級就診”，讓醫療資源得到有效利用，各層級之間應有明確的轉診規則和高效的轉診機制；要做到“防治結合”，醫聯體內部甚至醫聯體之間建立居民電子健康檔案來共享體檢數據及以往病歷將會大幅度降低通訊費用，避免重復檢查，保證醫聯體的高效運作。

居民應當主動適應分級診療體系，嘗試在具有良好口碑的基層醫療服務機構首診，積極配合醫聯體內的醫療機構間轉診安排，充分發揮其社會監督職能，鞭策醫聯體更好發展。

對基層全科醫生人才的培養和保留將有利于我國社區衛生服務機構的迅速發展，除加大全科醫生培養投入力度外，保證其工資水平與社會價值相稱也是至關重要的。同時，醫生多點執業合法化可以聚集更多醫療人才服務社會，是一種十分有效的資源整合方式，也會在一定程度上提高醫務人員工作積極性和服務效率。

由此看來，只有政府、醫療機構、居民、醫務人員四元主體共同參與分級診療體系、共同構建醫遼聯合體，才能促使我國醫療體制改革順利完成預期目標，擴大醫療衛生服務市場、細化社會分工、促進社會資源整合。