攝食訓練聯合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的影響

薛東霞，李瑾

(周口市中心醫院 康復醫學科，河南 周口 466000)

腦卒中(CVA)，又稱“中風”，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病[1]。由于一直缺乏有效的治療手段，腦卒中發病率、死亡率和致殘率都比較高[2]。而吞咽障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，目前臨床上多選用吞咽訓練來治療CVA 吞咽障礙患者，但是單一訓練效果欠佳[3]。為了尋求更安全有效的方法，本研究選取2018年6月至2020年6月腦卒中患者82例，旨在探討攝食訓練聯合吞咽訓練對CVA 吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的干預效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員會批準，選取周口市中心醫院2018年6月至2020年6月CVA 吞咽障礙 患者82例，按隨機數字表法分為研究組和參照組，各41例。其中參照組男22例，女19例；年齡50 ～77 歲，平均(63.37±5.34) 歲，缺血性腦卒中24例，出血性腦卒中17例。研究組男23例，女18例；年齡52 ～79 歲，平均(65.53±5.12) 歲；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中18例；兩組性別，年齡，卒中類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 均符合《腦卒中合并吞咽障礙臨床診斷標準》[4]，經過頭顱CT 或MRI 確診；(2)年齡＜80歲；(3) 有飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀者；(4) 患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：(1) 嚴重的心肝腎功能障礙；(2) 妊娠或哺乳期女性；(3) 合并惡性腫瘤、免疫或血液系統疾病；(4) 精神或意識障礙無法配合治療檢查。

1.3 方法

參照組采用吞咽訓練干預，吞咽訓練，3 次/d，每次10 min：(1) 患者進行閉唇訓練，治療師將食指和中指分別壓在上下唇，被動掰開雙唇，促進閉唇力量。(2)舌部訓練，包括舌內肌和舌外肌訓練，讓患者做咀嚼的運動，最大限度的張口，閉嘴，反復訓練；(3) 吞咽反射訓練，用冰凍的棉棒輕輕的刺激舌根或軟腭，寒冷刺激能有效的促進吞咽活動。

研究組在參照組的基礎上采用攝食訓練干預，3 次/d，進食時間控制在45 min 左右。攝食訓練，早期訓練時，患者取半坐位，頭部前傾，選擇均質糊狀、不易松散的食物，放置在口腔中。一口量為最適宜的吞咽的每次攝入量，正常人約20 mL，如果量過少，會導致刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射，患者一般先取3 ～4 mL，然后酌情加量。后期可培養患者盡可能采用直立坐位的進食習慣，此種體位可較好的發揮吞咽相關肌肉的功能，使易疲勞、瞌睡的患者最大程度保持覺醒，減少食物反流。

兩組均干預一個月。

1.4 觀察指標

(1) 干預一個月后評估療效，參照《洼田飲水試驗評定方法》評價[5]。患者端坐位，讓患者吞咽30 mL 的溫開水，觀察吞咽時間和嗆咳情況。一級：能順利1 次將水咽下；二級：分2 次以上咽下，不嗆咳；三級：能1 次咽下，但有嗆咳；四級：分2 次以上咽下，但有嗆咳；五級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1 級；好轉：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2 級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3 級以上。治療有效率=(痊愈+好轉)例數/總例數×100%。(2)根據《吞咽功能評定量表(SSA 評分)》來評判吞咽功能改善情況[6]。①一般檢查：意識、有無呼吸困難、喉功能和頭部與軀干的控制。總分8 ～23 分。②讓患者吞咽5 mL 水3 次，在吞咽前后觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時有無誤吸嗆咳及吞咽后食物殘留等情況。總分5 ～11 分。③如上述無異常，讓患者吞咽60mL 水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等。總分5 ～12分。該量表得分18 ～46 分，分數越高，說明吞咽功能越差。(3) 兩組營養狀況比較，采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用生化分析儀測定( 上海聚慕醫療科技有限公司，川械注準20172400129)，監測白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量；營養風險篩查(NRS2002)：評分總分值＜3 分為營養正常；評分總分值≥3 分為存在營養風險。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較

干預后一個月，研究組患者的治療治療有效率為95.12%，明顯高于參照組的80.49%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組干預前后SSA 評分比較

干預前兩組SSA 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后兩組SSA 評分低于干預前，且研究組低于參照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SSA評分比較(± s )單位：分

表2 兩組干預前后SSA評分比較(± s )單位：分

注：與治療前同組比較，①P ＜0.05。

例數 SSA 評分組別 干預前 干預后研究組 41 45.31±7.53 19.56±3.24①參照組 41 45.98±7.69 21.37±3.57①t 0.399 2.404 P 0.691 0.019

2.3 兩組患者干預前后營養狀況比較

干預前兩組營養狀況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)； 干 預 后 兩 組Hb 和ALB 比 較 高 于 干 預 前，NRS2002 評分比較低于干預前，且研究組Hb 和ALB 高于參照組，NRS2002 評分低于參照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后營養狀況比較(± s )

表3 兩組患者干預前后營養狀況比較(± s )

注：與治療前同組比較，①P ＜0.05。

ALB/(g/L-1) NRS2002 評干預后 干預前 干預后 干預前 組別 例數 Hb/(g·L-1)分/分干預前 干預后研究組 41 107.26±14.12 143.19±17.83① 35.39±8.14 44.27±9.67① 3.85±1.28 1.73±0.48①參照組 41 108.37±14.03 125.34±17.91① 35.28±7.36 39.73±8.35① 3.76±1.24 2.21±0.56①t 0.357 4.523 0.064 2.275 0.323 4.167 P 0.722 ＜0.001 0.949 0.026 0.747 ＜0.001

3 討 論

CVA 患者吞咽障礙主要是由于腦干或雙側大腦半球梗塞，導致皮質腦干束發出的舌咽神經、迷走神經損傷，引起管轄吞咽的軟腭、咽喉部肌肉以及食管上部的橫紋肌等損傷，最終導致吞咽困難。研究表明[7]，對于CVA吞咽障礙患者多采取常規的吞咽訓練干預，其主要是通過訓練咽部肌肉來改善吞咽困難，事實表明單一的吞咽訓練臨床療效差，且恢復很慢。為了進一步尋求安全有效的治療方法，本研究評估了攝食訓練聯合吞咽訓練治療CVA 吞咽障礙患者吞咽功能和營養狀況的影響。

研究結果顯示，研究組患者的治療有效率為95.12%，明顯高于參照組的80.49%(P＜0.05)，提示攝食訓練聯合吞咽訓練治療改善CVA 吞咽障礙，療效顯著。由于吞咽—攝食訓練反復鍛煉咽喉肌、舌肌、面部肌等，培養進食習慣，改善患者咽部功能，使殘存的神經系統興奮，因此改善了患者吞咽功能。其次，干預后兩組SSA 評分低于干預前，且研究組低于參照組(P＜0.05)。分析原因為：吞咽—攝食訓練，通過食物刺激口腔感覺，引起吞咽反射，喉運動增強，進而促進唾液和食物的吞咽，減少誤吸嗆咳的發生。另外，對一口量的精確把控，刺激吞咽反射，使患者一口食物咽下去之后在吞咽下一口，即控制了進食量又減少了食物殘留的發生。說明攝食訓練聯合吞咽訓練能有效改善CVA 吞咽障礙患者的吞咽功能，減少并發癥。研究還表明，干預后兩組Hb 和ALB 比較高于干預前，NRS2002 評分比較低于干預前，且研究組Hb 和ALB 高于參照組，NRS2002 評分低于參照組(P＜0.05)。分析原因為：早期攝食訓練，食物入口促進神經反射，引起唾液腺分泌唾液，在咀嚼過程還加強舌、咀嚼肌和喉部的運動，食物進入胃腸道后促進胃液和消化液分泌，促進消化吸收，有利于改善機體營養狀況[8]。

綜上所述，攝食訓練聯合吞咽訓練能有效的改善CVA 吞咽障礙患者的吞咽功能，改善機體營養狀況，提高療效。