超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對結核性膿胸患者應激指標及不良反應影響

李錦慧，陳文華，張磊

(河南省傳染病醫院，鄭州市第六人民醫院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

結核性膿胸是胸外科難治性疾病，會導致肺部受壓，損傷肺功能，治療不及時會進一步發展為脊柱側彎或胸廓塌陷，嚴重影響患者生活質量[1]。目前臨床多采用手術治療，但具有一定創傷性，且需支氣管插管行全身麻醉并實施肺部隔離，防止膿液進入健康側肺部，蘇醒過程中由于疼痛刺激會加重氣管刺激及應激反應，臨床常追加鎮靜鎮痛藥物，因此鎮痛治療具有重要意義[2]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯是將麻醉藥物局部注射于胸椎旁間隙，阻滯單側多節段肋間神經，具有良好鎮痛效果，但用于結核性膿胸的研究較少[3]。本研究選取河南省傳染病醫院結核性膿胸患者110例，旨在探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉的應用效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月至2020年8月收治的結核性膿胸患者110例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組男28例，女27例；年齡22 ～63 歲，平均(45.69±7.58)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級24例。觀察組男30例，女25例；年齡23 ～64 歲，平均(45.06±7.49) 歲；ASA 分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級22例。兩組性別、年齡、ASA 分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：均符合《肺結核基層診療指南(2018年)》中肺結核診斷標準[4]；膿胸診斷標準：伴有乏力低熱、胸悶干咳等典型癥狀，白細胞計數升高，經X 線檢查顯示有胸腔積液，胸腔穿刺液稀薄，呈現為淡黃色，含有干酪樣物質，經涂片培養膿液中含有結核桿菌；均擬行手術治療；患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：嚴重過敏性疾病或對本研究所用麻醉藥物過敏；合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、免疫系統、血液系統疾病；凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均建立靜脈通道，采用多功能監測儀對心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓等基礎生命體征進行監測，于健側橈動脈處穿刺監測動脈壓。

對照組給予全身麻醉。采用0.06 mg/kg 咪達唑侖、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 順阿曲庫銨、1.5 mg/kg丙泊酚進行誘導麻醉，并于視喉鏡下進行氣管插管，保證定位雙腔支氣管位置正確；連接麻醉機喉控制呼吸，潮氣量設置為8 mL/kg，調整呼吸頻率為10 ～14 次/min，呼吸末二氧化碳分壓為30 ～40 mmHg。

觀察組采用超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉。全麻方法同對照組。定位于T3—4 與T6—7 間隙，采用超聲預掃描確定椎旁位置，常規消毒鋪單，采用6 ～15 MHz 高頻超聲探頭置于預穿刺間隙旁，并正確定位橫突、肋橫突韌帶及胸椎旁間隙；引導穿刺針尖至椎旁間隙后，回抽無氣血后注入15 mL 羅哌卡因(0.33%)，并采用3 ～5 kg/(kg·h) 丙泊酚、2 μg/(kg·min) 順阿曲庫銨維持麻醉，然后根據血流動力學及腦電雙頻指數變化對丙泊酚用量進行調整，并間斷追加舒芬太尼，控制腦電雙頻指數于40 ～60。術后進入麻醉恢復室，待自主呼吸與意識恢復后拔除雙腔支氣管；并根據術后鎮痛鎮靜情況追加適量鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

①麻醉恢復情況，包括自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間。②術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量。③術前、術后24 h 應激指標，包括皮質醇(Cor)、C 反應蛋白(CRP)，采集空腹靜脈血3 mL，離心分離血清(速度3 000 r/min、時間10 min，離心半徑12 cm)，采用化學發光法測定Cor 水平，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；采用免疫透射比濁法測定CRP，試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司。④不良反應發生情況，不良反應包括惡心嘔吐、低血壓、嗜睡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉恢復情況比較

觀察組自主呼吸恢復、意識恢復、拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉恢復情況比較(± s )單位：min

表1 兩組麻醉恢復情況比較(± s )單位：min

數 自主呼吸恢復時間 意識恢復時間 拔管時間組別 例觀察組 55 12.56±2.47 21.23±3.56 27.54±4.36對照組 55 15.72±3.12 26.47±3.78 36.95±5.74 t 5.889 7.484 9.682 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較

觀察組術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較(± s )

表2 兩組術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較(± s )

別 例數 舒芬太尼用量/μg 丙泊酚用量/mg 組觀察組 55 35.24±6.59 715.52±62.48對照組 55 46.52±6.92 859.74±78.15 t 8.754 10.690 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組應激指標比較

術后24 h，兩組Cor、CRP 水平均高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組應激指標比較(± s )

表3 兩組應激指標比較(± s )

注：與同組術前比較，①P ＜0.05。

Cor/(μg·mL-1) CRP/(mg·mL-1術前 術后24 h 術前 術后組別 例數 )24 h觀察組 55 18.21±3.48 25.15±4.16① 11.02±1.68 24.15±2.56①對照組 55 17.97±3.52 36.47±5.46① 10.87±1.81 29.23±3.24①t 0.360 12.230 0.450 9.124 P 0.720 ＜0.001 0.653 ＜0.001

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組4例惡心嘔吐、1例低血壓、2例嗜睡，對照組8例惡心嘔吐、3例低血壓、5例嗜睡。觀察組不良反應發生率12.73%(7/55) 低于對照組29.09%(16/55)，差異有統計學意義(χ2=4.453，P=0.035)。

3 討 論

手術是治療結核性膿胸的重要手段，能消除膿液，恢復肺功能，緩解病情進展，術中麻醉方式的選擇及如何減輕應激反應是目前圍術期研究熱點內容[5]。

以往臨床多采用全身麻醉，但由于血流動力學波動較大，且易出現應激反應及不良反應，從而增加手術風險[6]。相關研究表明，超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉應用于肺部手術中具有顯著效果，能減小圍術期血液循環波動，臨床可推廣應用[7]。基于此，本研究采用上述聯合麻醉方法，結果顯示觀察組自主呼吸恢復、意識恢復、拔管時間均短于對照組，且術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于對照組(P＜0.05)，超聲引導下胸椎旁神經阻滯僅在胸椎旁間隙注入局麻藥物阻滯一側神經，對機體呼吸及循環系統影響較小，且明顯減少麻醉藥物用量，因此有助于術后自主呼吸與意識的恢復，改善麻醉效果[8]。另外，本研究還從應激反應方面入手探討超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉的應用價值，結果顯示術后24 h 兩組Cor、CRP 水平均高于術前，是由于手術屬于傷害性刺激，會引起強烈應激反應，導致血液中Cor、CRP等應激指標水平提升，因此兩組均表現為應激反應升高狀態[9]。但觀察組Cor、CRP 水平低于對照組(P＜0.05)，分析其原因為胸椎旁神經阻滯能阻滯交感神經，阻斷刺激傳入，緩解兒茶酚胺類介質的釋放，從而引起的應激反應更輕[10]。本研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率(12.73%) 低于對照組(29.09%)(P＜0.05)，胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉能有效減少在恢復室所需鎮痛藥物用量，從而有效減少麻醉恢復過程中出現的惡心嘔吐、低血壓情況，具有更高安全性。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉應用于結核性膿胸能促進麻醉恢復，可減少術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量，減輕應激反應，降低不良反應發生率。