雙側Wiltse入路經椎間孔腰椎椎間融合術治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者的臨床效果

陳爽，楊勇，梅偉，周曉光，裴孝鵬，呂成國，常曉盼，李楊

(河南大學附屬鄭州市骨科醫院 微創脊柱骨科，河南 鄭州 450052)

老年退行性腰椎管狹窄癥(DLSS) 為老年群體常見疾病，具有發病慢、病情較重等特點。數據顯示，傳統擴大開窗減壓術后，患者醫源性再狹窄發生率約為6%～15%，且多次手術、長期藥物干預，花費大，給患者、社會帶來沉重負擔[1]。經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)為臨床目前常用治療術式，效果確切，但臨床入路較多，如雙側Wiltse 入路、雙側傳統后正中入路等，選擇不同，效果不一。基于此，本研究選取河南大學附屬鄭州市骨科醫院116例DLSS 患者，以探討雙側Wiltse 入路TLIF治療的效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院116例DLSS 患者(2019年3月至2020年4月)，依照隨機數字表法將其分為兩組，各58例。對照組女21例，男37例，年齡60 ～78 歲，平均(69.06±4.13)歲，病變節段：9例L3—4、31例L4—5、18例L5—S1，基礎疾病：10例糖尿病、21例高血壓、8例肝硬化。觀察組女25例，男33例，年齡61 ～78 歲，平均(70.11±3.74) 歲，病變節段：11例L3—4、27例L4—5、20例L5—S1，基礎疾病：8例糖尿病、19例高血壓、10例肝硬化。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均經CT、MRI 等影像學檢查確診；年齡≥60 歲；就診時伴有反復腰痛、下肢痛，伴有乏力、麻木、間歇性跛行等神經根壓迫癥狀；經保守治療3 個月無效；擬行手術治療并符合手術指征；知情本研究，并簽署同意書；無嚴重骨質疏松。

排除標準：合并腰椎側彎、腰椎感染、腰椎腫瘤；伴有風濕性疾病；肝腎功能障礙；既往腰椎手術史；合并血液系統疾病；不能配合研究。

1.3 方法

兩組術前均完善各項檢查，通過MRI 等影像學檢查確認責任節段，并對合并基礎疾病的患者給予對癥治療。

對照組接受雙側傳統后正中入路TLIF 治療。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，懸空腹部；于后正中作縱行切口，剝離組織，至皮下，自棘突旁游離雙側多裂肌，以暴露責任腰椎橫突、小關節、椎板；于椎弓根投影點處開路，擴釘道，滿意后臨時置入小導針，C 臂機透視導針位置，滿意后旋入椎弓根釘；切除減壓側椎板、關節突，對神經根管實施擴大操作；摘除髓核，徹底清理終板軟骨，在椎間隙處置入椎間融合器，確認椎間融合器位置，良好后通過椎弓根內固定系統擰入螺釘；清洗切口，置入引流管，縫合。

觀察組接受雙側Wiltse 入路TLIF 治療。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，懸空腹部；于后正中作縱行切口，逐層剝離組織，至腰背筋膜層，進入椎旁肌間隙，至橫突、關節突；切除關節突，咬除需減壓側部分黃韌帶、椎板，對髓核實施摘除操作，徹底清理終板軟骨，擴展神經根管，在椎間隙處，將椎間融合器置入，確認位置；開路手術節段雙側椎弓根，擴充釘道，確認釘道完整后，臨時置入小導針，C 臂機透視導針位置，滿意后旋入椎弓根釘；良好后通過椎弓根內固定系統擰入螺釘；清洗切口，置入引流管，縫合。

1.4 觀察指標

(1) 比較兩組圍術期指標，包括切口大小、術中失血量、手術時長、術后引流量。(2) 比較兩組術前、術后1 周、術后3 個月椎間隙高度。(3) 采用疼痛數字評價量表(NRS)[2]評估兩組術前、術后3 個月腰部疼痛程度，該量表總分10 分，得分與疼痛程度呈正相關。(4)采用Oswestry 功能障礙指數(ODI)[3]評估兩組術前、術后3 個月腰椎功能，該量表總分50 分，得分越高表示腰椎功能障礙越嚴重。(5) 比較兩組并發癥。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

觀察組切口較對照組小，術中失血量、術后引流量較對照組少(P＜0.05)，兩組手術時長對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較(N=58，± s )

表1 兩組圍術期指標比較(N=58，± s )

切口大小/ 術中失血量/ 術后引流量/ 手術時長cmmLmLmin 組別 / 觀察組 5.04±0.53 127.19±15.22 98.43±10.21 120.44±16.37對照組 8.12±0.68 190.56±20.49 127.06±11.53 125.91±18.02 t 27.207 18.908 14.158 1.711 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.090

2.2 兩組椎間隙高度比較

兩組術前、術后1 周椎間隙高度對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 個月，觀察組椎間隙高度較對照組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組椎間隙高度比較(N=58，± s )單位：mm

表2 兩組椎間隙高度比較(N=58，± s )單位：mm

術前 術后1 周 術后3 個月組別 觀察組 9.11±0.86 10.13±1.24 9.27±0.64對照組 9.04±0.79 10.08±1.33 8.43±0.59 t 0.457 0.209 7.349 P 0.649 0.835 ＜0.001

2.3 兩組NRS、ODl 評分比較

兩組術前NRS、ODI 評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 個月，觀察組NRS、ODI 評分較對照組低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組NRS、ODl評分比較(N=58，± s )單位：分

表3 兩組NRS、ODl評分比較(N=58，± s )單位：分

NRS 評分 ODI 評分術前 術后3 個月 術前 術后3 個月組別 觀察組 6.89±0.75 3.25±0.44 28.16±3.27 12.95±1.14對照組 7.04±0.82 4.16±0.57 27.34±2.99 13.47±1.28 t 1.028 9.625 1.409 2.310 P 0.306 ＜0.001 0.161 0.023

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組未出現并發癥，對照組僅出現2例慢性腰背痛，并發癥發生率為3.45%(2/58)。采用確切概率法計算，兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P=0.496，采用確切概率法計算無χ2值)。

3 討 論

DLSS 為老年群體出現下腰痛的常見原因，也是該群體常發的脊柱退變性疾病，嚴重降低患者生活質量[4]。手術為臨床常用治療手段。其中，雙側傳統后正中入路TLIF 術應用廣泛且效果確切，但其對棘突雙側軟組織剝離范圍較大，易導致腰椎后方結構不穩，造成術后慢性腰部疼痛。本研究結果顯示，觀察組切口較對照組小，術中失血量、術后引流量較對照組少(P＜0.05)，兩組手術時長、并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，提示，DLSS 患者接受雙側Wiltse 入路TLIF 治療，能優化圍術期指標，且并發癥少。

相較于對照組術式，觀察組術式具有以下優勢：(1)經Wiltse 入路，術中無需大范圍分離、牽拉椎旁肌，能減少對椎旁肌血供的影響，避免其缺血壞死，維護腰椎穩定性，減少腰部慢性疼痛發生；(2) 經Wiltse 入路，其周圍血管少，能減少術中失血量、術后引流量，且無需反復止血；(3) 經最長肌、多裂肌間隙進入，借助撐開器撐開肌間隙，可使椎旁肌均勻受壓，減少對其排列順序的影響，降低肌肉損傷發生風險，有利于促進患者術后腰椎功能恢復[5]。

本研究數據結果還顯示，術后3 個月，觀察組椎間隙高度較對照組高，NRS、ODI 評分較對照組低(P＜0.05)，表明，DLSS 患者接受雙側Wiltse 入路TLIF 治療，能維持脊柱穩定性，緩解腰部疼痛，提高腰椎功能。分析原因在于：雙側Wiltse 入路TLI 對患者腰椎后側骨性結構、軟組織損傷少，有助于維持術后脊柱穩定性，減少對神經根、硬膜囊的牽拉；術中無需大面積剝離、牽拉椎旁肌，能減少對多裂肌血流的影響，保護其維持脊柱穩定性的功能，且創傷小，可減少術后疼痛程度，縮短腰椎功能恢復時間[6]。此外，行雙側Wiltse 入路TLIF 還應注意：側方椎管狹窄為其適應證，而對于中央椎管狹窄等難以徹底減壓者，臨床需根據患者實際情況選擇其他適合術式進行治療。

綜上所述，DLSS 患者接受雙側Wiltse 入路TLIF 治療，能優化圍術期指標，維持脊柱穩定性，緩解腰部疼痛，提高腰椎功能，且安全性高。