吞咽訓練聯合表面肌電生物反饋治療鼻咽癌放療后吞咽障礙患者臨床療效

劉磊

(河南圣德醫院 康復科，河南 信陽 464100)

鼻咽癌作為臨床鼻咽黏膜上皮較為常見的惡性腫瘤，主要發生在鼻側壁和咽頂部，尤其咽隱窩，是我國常見的惡性腫瘤[1]。目前，臨床多采用放射治療提高患者生存率，但該治療方法也容易對腫瘤周圍的組織和神經造成放射損傷，從而引起吞咽功能障礙，嚴重影響患者健康[2-3]。目前，康復訓練是吞咽困難的主要方法，但患者病情無法短時間恢復。因此，需積極探討其他方案，以促進患者病情減輕。表面肌電生物反饋是一種通過采集肌肉活動過程中的肌電信號，以視聽反饋的方式進行訓練的方法。故本研究就吞咽訓練聯合表面肌電生物反饋對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者吞咽功能臨床療效加以探討。詳情具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月期間在河南圣德醫院接受放療的58例鼻咽癌患者，按隨機數表法分為對照組(n=29) 和觀察組(n=29)。其中對照組男16例，女13例；年齡為36 ～61 歲，平均(49.36±1.34) 歲；病程為0.3 ～4年，平均病程(1.75±0.46)年。觀察組男17例，女12例；年齡為37 ～62 歲，平均(50.12±1.42)歲；病程為0.2 ～5年，平均病程(1.71±0.23)年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

納入標準：①與《鼻咽癌復發、轉移診斷專家共識》中相關標準一致[4]；②均已接受放療；③患者均同意參與本研究并簽訂知情同意書。

排除標準：①認知及精神功能障礙者；②有先天性疾病；③依從性差。

1.2 方法

對照組予以等常規康復吞咽訓練。訓練包括：舌部運動訓練，口唇、下顎訓練，咽喉部訓練，吞咽技巧及進食指導。①舌部運動訓練：首先要求患者做短期抗阻和牽引運動，然后要求患者做橫向、向后和橫向舔唇的主動運動。每次20 次，每日2 次。②口唇、下顎訓練：用指尖和冰塊敲打嘴唇周圍，進行按摩和抗阻運動，最后指導患者撅嘴、張嘴、鼓起臉頰、咂咂嘴；張嘴合嘴，左右移動，前后移動，上下扣牙；每次20 次，每日2 次。③咽喉部訓練：拿冰水浸過的棉簽輕輕刺激咽后壁、舌根和軟腭，指導患者做短吞咽訓練，用雙手推墻或桌子，并發出“a”的聲音。患者需要有意識地保持抬的姿勢，當喉嚨抬起時，握住用手將喉嚨保持在抬的位置幾秒鐘。經過反復練習，當患者掌握了吸吮后，指導患者吸吮后立即抬起喉，兩個動作協調一致，產生吞咽動作。④吞咽技巧：指導患者深吸氣，吸氣后閉氣。閉氣時，試著向前擠壓杓狀軟骨吞咽。吞咽后，讓患者立即咳嗽。讓患者鼓起腮，在腮緊縮時用力吞咽或讓患者向前伸出舌頭，然后舌根盡力地縮回吞咽。⑤進食指導：對于能用口進食的患者，指導飲食。進食的時候，可頸部前傾，選擇質地柔軟的食物；在進食過程中，吞咽與空咽交替進行，半流食或固體食物與小口流食交替進食。

觀察組在對照組基礎上聯合表面肌電生物反饋訓練。使用美國DJO 生產的 2765AS 電刺激與表面肌電生物反饋治療儀。用75% 乙醇對患者的頜下皮膚進行備皮，患者的頦下肌群中放置測試電極，記錄下頜舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹部的肌電信號。刺激頻率及刺激強度分別為2 ～100 Hz、0 ～100 mA，啟動閾值為最大強度的80% ～90%。根據患者身體情況，吞下適量的水或唾液。方法如下：①讓患者保持坐姿，身體放松感覺與吞咽有關的肌肉群狀態；②自然連續吞咽狀態持續5 ～10 s，間隔20 s，觀察并記錄患者的波形和峰值，取平均值作為自然吞咽的靶值；③電刺激目標峰值應提高110% ～150%，以達到自然吞咽的目標值；④從低目標值開始，逐漸增加，指導患者在屏氣狀態下用力吞咽，保持3 s，每次持續20 ～30 min。

1.3 觀察指標

吞咽功能分級：分別于干預前后對患者進行洼田氏飲水試驗，測定吞咽功能等級，給予患者30 mL 溫開水，觀察患者飲水時間及咳嗽情況。分為5 個等級吞咽功能：Ⅰ級是指每5 s 咽下全部水不嗆咳；Ⅱ級是指喝水時間超過5 s 或分2 次以上不嗆咳；Ⅲ級是指能咽下全部水，但嗆咳；Ⅳ級是指分2 次以上咽水但有嗆咳；Ⅴ級是指經常嗆咳，無法全部吞咽。

滲透/誤吸量表(PAS)、功能性經口攝食量表(FOIS)評分：通過PAS 評分表[5]評價患者在進行吞咽半流質食物時，食物對氣道、聲帶及被清除氣道情況。量表共8 級，采用1 ～8 分8 級評分制。評分越高則表示吞咽功能越差，誤吸越嚴重。由護理人員采用FOIS 評分[6]對患者干預前后的吞咽障礙進行評估：根據進食方式和口腔進食困難程度，給予1 ～7 分，評分越低，吞咽功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用n(%) 表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能分級變化比較

干預前，兩組吞咽功能分級對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組吞咽功能分級輕于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后吞咽功能分級變化比較[N=29，n(%)]

2.2 兩組干預前后PAS、FOlS 評分比較

干預前，兩組患者PAS、FOIS 評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組患者PAS 評分均下降、FOIS 評分均提高，且觀察組PAS 評分低于對照組、FOIS 評分高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后PAS、FOlS評分比較(N=29，± s )單位：分

表2 兩組干預前后PAS、FOlS評分比較(N=29，± s )單位：分

組別 PAS 評分 FOIS 評分干預前觀察組 4.23±1.65 2.71±1.13對照組 4.12±1.43 2.67±1.08 t 0.271 0.138 P 0.787 0.891干預后觀察組 2.17±0.96 4.96±1.82對照組 3.62±1.37 3.32±1.26 t 4.668 3.990 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

鼻咽癌放療后腦神經或腦干損傷常導致延髓麻痹，臨床主要以吞咽困難、飲水咳嗽、構音障礙等為主要表現。放射治療后的腦損傷和吞咽困難程度加深，會導致誤吸的發生，從而引起吸入性肺炎甚至窒息。故需要采取有效措施來減少鼻咽癌放療后發生的誤吸、誤咽和吞咽困難等問題，以加快患者康復進程。

本研究結果顯示，干預后，觀察組吞咽功能分級輕于對照組，觀察組PAS 評分較對照組低，而POIS 評分較對照組高，這說明予以吞咽訓練聯合表面肌電生物反饋有利于減少誤吸情況，改善吞咽功能。分析原因在于常規的吞咽功能訓練缺乏對吞咽肌的主動控制，難以對吞咽肌程度直接觀察和反饋，不能有效糾正吞咽時間序列的紊亂[7]。表面肌電生物反饋方法在常規吞咽訓練過程中，采集人體肌肉組織的生物信號，并進行感知。通過以上反饋信號，患者可以主動控制肌肉組織的運動，來改善吞咽障礙。表面肌電生物反饋能促進吞咽肌的活動，提高局部肌肉的收縮力；鼻咽癌患者放療后常出現口咽肌纖維化和萎縮，導致吞咽肌肌力下降。通過表面肌電生物反饋，能增加各肌群的肌力，并能測量各肌群用力吞咽時的上升幅度。結果表明，在短時間內，參與活動的肌纖維較多，動作電位產生較多。通過輔助設施，可對患者吞咽功能相關的肌肉運動特點進行詳細觀察，使抽象的吞咽動作可視化、具體化。通過反饋信息進行更有針對性的肌肉控制訓練；改善肌肉群協調促進吞咽功能重組，使患者能更好掌握吞咽動作，促進多肌群的協調運動。治療后吞咽時間縮短，吞咽延遲明顯改善；肌電生物反饋經過反復多次訓練可以形成條件反射，形成固定的吞咽習慣和動作，從而學會缺失的吞咽動作；通過設定目標值，逐步促進患者定向誘導和吞咽功能的增強[8]。吞咽訓練聯合表面肌電生物反饋對放療后的鼻咽癌患者的康復治療能更直接、準確地了解患者的吞咽活動。在表面肌電生物反饋訓練過程中，采用多種吞咽動作模式，并逐步設定合理的目標值，使患者更好地適應訓練。另外，表面肌電生物反饋可以記錄患者的吞咽圖，更直觀，有利于后續分析和治療。

綜上所述，吞咽訓練聯合表面肌電生物反饋在放療后的鼻咽癌患者的應用有一定效果，可減少誤吸情況，改善吞咽功能。