超聲引導下椎旁阻滯術與局部浸潤注射治療帶狀皰疹后神經痛療效比較

趙勇，張學學，張達穎

(南昌大學第一附屬醫院 疼痛科，江西 南昌 330006)

帶狀皰疹后神經痛(PHN) 是一種臨床常見頑固性神經病理性疼痛疾病[1]。表現為帶狀皰疹的皮損已愈合，疼痛仍持續3 個月以上，累及區域皮膚又持續性的頑固疼痛，通常感覺為燒灼樣、針刺樣、刀割樣的疼痛，多數患者還伴有局部痛覺過敏表現或皮膚瘙癢感覺，可持續數月至數年不等，而且伴隨睡眠障礙、情緒沮喪和憂郁等，嚴重影響生活質量[2]。PHN 發病機制復雜，尚缺乏特異性治療方法，神經阻滯和局部浸潤注射治療為帶狀皰疹常用的治療手段[3-4]。南昌大學第一附屬醫院從2001年開展局部浸潤注射治療帶狀皰疹后神經痛，2015年開展超聲引導下神經阻滯治療，本研究旨在比較超聲引導下椎旁阻滯術與局部浸潤注射治療兩種鎮痛方法的療效和并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學第一附屬醫院2016年3月至2018年3月的58例軀干部帶狀皰疹后神經痛患者，其中男性27例，女性31例，年齡50 ～79 歲，平均年齡(67.6±7.4)歲，病程3 個月～1年，平均病程(4.3±1.9) 個月，病變累積范圍涉T2—T12 神經支配區胸背部。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組29例。觀察組：男性14例，女性15例，平均年齡(67.4±7.9) 歲，病變累計范圍T2—T12。對照組：男性13例，女性16例，平均年齡(67.7±7.2) 歲，病變累計范圍T2—T12。兩組間一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：病程≥3月，年齡≥18 歲且＜80 歲；口服普瑞巴林膠囊，最高每日使用400 mg 后，患者疼痛數字評分(NRS) 仍≥5 分，病變范圍均為單側胸椎節段神經分布區。

排除標準：合并嚴重的心、肝、腦、肺、腎等臟器功能障礙；血壓、血糖控制不佳；出凝血功能異常；并發穿刺局部或全身性感染；胸椎畸形或手術外傷史不能行神經阻滯術。

1.2 方法

對照組采用消炎鎮痛液配方：2% 鹽酸利多卡因注射液3 mL+ 復方倍他米松注射液1 mL+ 生理鹽水共15 mL，根據皰疹皮損區疼痛部位做皮下浸潤注射， 將藥液緩緩注人皮下組織真皮層，每個點注入1 ～2 mL(見圖1)，每個注射點間隔5 ～6 cm，充分浸潤疼痛部位皮下組織，每7 d 注射1 次，2 次為一療程。其中第2 次和第3 次復方倍他米松注射液均為0.5 mL 減為半量。

圖1 局部浸潤注射治療后皮丘

觀察組采用相同消炎鎮痛液配方，病人俯臥，胸腹下墊枕處于舒適狀態，連接心電監護儀，監測心率、血壓和血氧飽和度。根據患者疼痛部位，定位疼痛最顯著的胸椎節段椎旁，并向上、下各增加1 個節段胸椎椎旁，共3 個節段并以符號筆標記。采用5 ～12 MHz 高頻線陣探頭( 美國飛利浦IU Elite 型彩色多普勒超聲機)，超聲探頭垂直于對應病變節段的脊柱胸椎棘突一側旁開2.5 cm 處行橫軸位掃描，可清楚顯示胸椎旁間隙、橫突、胸膜及肺組織。采用超聲平面內進針法，確保穿刺針從橫突外側進入胸椎旁間隙( 見圖2)，確認回抽無血、無氣后每個節段各注入5 mL 消炎鎮痛液，3 個節段共15 mL 消炎鎮痛液，注藥有效標準為超聲觀察到胸膜下陷征( 見圖3)。每7 d 治療1 次，2 次為一療程。

圖2 彩超引導下穿刺

圖3 注藥后胸膜下陷

1.3 觀察指標

(1) 采用數字疼痛評定量表(NRS) 作為疼痛程度及疼痛治療有效率的評價指標。將疼痛程度分0 ～10 分，0 無痛，10 最痛。0 分：無疼痛；1 ～3 分：輕度疼痛，睡眠及生活不受影響；4 ～6 分：中度疼痛，但睡眠及生活仍受影響；7 分及以上：重度疼痛，嚴重影響睡眠及生活。治療后NRS 評分≤3 分的評估2 次/d，＞3 分的評估4 次/d，評估鎮痛效果使用NRS 評分，并記錄在體溫單上。分別記錄兩組患者治療前、治療后第1 d、5 d、7 d、10 d、14 d 的NRS 值，對疼痛程度進行評定。(2)記錄兩組病人治療后的并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19. 0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前及治療后NRS 評分比較

治療后兩組NRS 評分均明顯降低(P＜0.05)；各時間段，觀察組治療后的NRS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)，觀察組的鎮痛效果比對照組更明顯。見表1。

表1 兩組治療前及治療后NRS 評分比較(± s )單位：分

表1 兩組治療前及治療后NRS 評分比較(± s )單位：分

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05；與同時段對照組比較，②P ＜0.05。

NRS 評分治療后1 d 治療后5 d 治療后7 d 治療后10 d 治療后14 d 組別 例數 治療前 觀察組 29 5.4±0.6 4.1±0.8①② 3.7±0.7①② 3.5±0.9①② 3.1±0.8①② 2.8±0.8①②對照組 29 5.5±0.5 4.8±0.6① 4.5±0.7① 4.8±1.1① 3.9±0.9① 3.6±0.9①

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組治療后并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，經對癥處理后均緩解。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

目前針對帶狀皰疹后神經痛的發病機制仍未研究明確，文獻報道[5]認為與病毒感染引起急性神經損傷，導致神經炎癥、出血及水腫，并殘留神經瘢痕及脫髓鞘改變，反復疼痛導致中樞敏化等原因有關，劇烈的疼痛往往嚴重影響患者正常生活、工作及睡眠，長期疼痛并可導致患者焦慮、抑郁等身心健康的損害。

皮下局部浸潤注射治療通過藥液中的局麻藥可直接阻斷帶狀皰疹皮損區皮下疼痛感受器的傳導通路，阻斷異常感覺傳導，并使用混合藥液中的糖皮質激素消除皮損區炎癥、抑制神經瘢痕形成，改善局部血液循環，幫助受損的神經末梢及皮膚感受器功能恢復[6]，是治療帶狀皰疹后神經痛有效方法之一。但治療1 周后患者疼痛癥狀有所反復，表現在本研究中對照組患者治療后第7 d的NRS 評分高于初次治療后，效果難以穩定，兩周療程結束，觀察組的NRS 評分顯著小于對照組，并且局部浸潤注射治療為保證藥液充分覆蓋病損反復，往往穿刺次數較多，特別是對于皰疹病損范圍較大的患者，等量的治療藥液往往難以覆蓋全部疼痛區域，治療時間可能較長，對于心理承受能力小的患者，易出現暈針等并發癥。

超聲引導下胸椎旁阻滯術為治療帶狀皰疹后神經痛的有效治療方法[7-8]，超聲引導下穿刺針進針方向及穿刺部位組織確保可視化，避免穿刺針損傷肺、胸膜、脊髓，導致氣胸、胸膜反應、脊髓麻醉、神經血管組織損傷等各種潛在并發癥，提高治療的安全性；并且可在超聲下看到針尖所在位置及藥液注射分布范圍，確保藥物分布在相應節段的胸椎旁間隙內，充分浸潤病毒潛伏及導致疼痛的胸段脊神經后根及神經節，阻滯產生病理性神經痛的神經根，對神經根直接消炎、促受損神經修復作用，提高藥液分布的準確性，可增加治療效果。

本研究中各時間點觀察組患者NRS 明顯低于對照組，并且治療過程中，觀察組患者NRS 持續性下降，不會反復，效果更穩定，但對超聲影像定位準確程度有較高要求，當出現典型的胸膜下陷征時才能保證消炎鎮痛液注入到胸椎旁間隙，如果未能達到最佳位置將會影響治療效果，并且胸椎旁神經阻滯治療采用俯臥體位，壓迫胸腔，對于肥胖或老年患者，操作時間過長會出現胸悶不適等并發癥，所以熟練掌握超聲影像定位，可減少穿刺次數及操作時間，減少患者不適程度，減少并發癥出現。在治療時，要注意患者耐受性及禁忌癥，特別是對于感染、凝血功能障礙及對相應注射藥物過敏的患者應避免使用此治療。該操需在專門疼痛科治療室內進行，具備搶救設施，并且應在監測患者生命體征下進行操作，操作人員還需具備處理局麻藥中毒、氣胸及脊髓麻醉等并發癥的能力。

綜上所述，對于軀干部位帶狀皰疹后神經痛患者，兩種治療方法都具有鎮痛效果，但超聲引導下椎旁阻滯治療效果明顯優于局部浸潤注射治療，具有臨床意義。