羥基磷灰石生物陶瓷填充骨缺損對根尖切除術療效影響的回顧分析

王 琦，陳 晨，鄒 進

根管治療是當前治療急慢性牙髓炎、根尖周炎最常用最有效的治療手段，然而，由于操作的技術敏感性、根管變異、根尖分歧分叉、根管鈣化、器械分離等情況的存在，根管治療和再治療失敗的病例在門診仍占相當比例。此情況下，根尖切除術成為保存患牙的一種重要手段。傳統根尖切除術使用外科動力鉆和銀汞合金進行根端填充[1]，成功率為44.3%～57.0%[2]。后來有學者提出根尖切除術中骨缺損區域填補生物陶瓷類材料并覆蓋口腔修復膜，相對于由骨缺損區血凝塊自然機化愈合的方法更能夠顯著提升臨床成功率[3]。近年來，無機三氧化物聚合物和生物陶瓷作為根尖倒充材料以及牙科手術顯微鏡、超聲工作尖等設備的廣泛使用，根尖切除術的治療成功率報道已達90%以上[2]。

然而，骨缺損區充填生物陶瓷增加根尖切除術的復雜性和治療成本，而應用生物陶瓷的有益效果與患者年齡、性別、臨床病因、牙位、根尖病變范圍這些因素之間是否存在關聯目前也并不清楚。因此，當前研究通過回顧性調查57例根尖切除術病例，分析上述因素間的相互關系，以期為今后臨床同類病例診療路徑的確定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對象為2018年5月至2020年8月在南京醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科就診，符合根尖切除術適應證及手術條件，由本文通信作者操作進行根尖切除術的患者。

納入標準：①經完善根管治療或再治療后仍有臨床癥狀者或根尖周低密度影仍長期不愈合的難治性根尖周炎；②需進行根管再治療但患牙已行樁冠或樁核冠修復，拆除樁核有較大風險或患者不愿拆除者；③根管超填無法從根管內取出或根尖1/3器械分離無法取出且臨床癥狀或根尖低密度影長期不愈合；④患者全身情況可，能耐受根尖切除術；⑤若有急性癥狀者則首先行切開、引流、抗炎治療，待急性癥狀轉為慢性后再進行手術。

排除標準：①患者不能按時隨訪或依從性差；②身體狀況或心理原因不能接受手術治療者；③妊娠期女性；④中重度牙周炎或患牙存在深牙周袋；⑤存在可能影響治療的系統性疾病或全身疾患。

術前均詳細告知患者病情，并在充分理解手術周期、費用、可能風險和臨床預后的情況下簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法及步驟

術前拍攝X線片或CBCT(Newtom，意大利)，確定牙根長度、形態及根尖周病變情況。

常規消毒、鋪巾，4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，手術切口均采取水平齦溝內切口+近遠中斜行切口(有竇道時，將竇道包含在切口的瓣膜內)，翻開全層牙齦黏骨膜瓣(圖1A)。根據CBCT定位的根尖區，去除頰側骨皮質，暴露病變區域(圖1B)，顯微鏡(OMS2350牙科顯微鏡，Zumax，中國)下徹底刮除根尖周肉芽組織，高速渦輪手機配合裂鉆垂直于牙體長軸切除3 mm根尖牙體(圖1C)，亞甲藍染色，顯微鏡高倍探查，明確根管治療失敗原因，如微滲漏、欠填、根管遺漏、管間峽區、根管鈣化、根裂等。刮治牙根周圍及病變骨腔，超聲工作尖沿牙體長軸行根尖倒預備并預備洞型，使用三氧化礦物凝聚體(mineral trioxideaggregat，MTA，Dentsply/Tulsa Dental，美國)進行根尖倒充填(圖1D)，使用羥基磷灰石生物陶瓷(天博，北京)填塞(圖1E)，并使用口腔修復膜(海奧，煙臺)覆蓋病變去除區域(圖1F)，或僅使用口腔修復膜覆蓋病變去除的骨缺損區域。

A：翻開全層牙齦黏骨膜瓣；B：暴露病變區域；C：垂直于牙體長軸切除3 mm根尖牙體；D：使用MTA進行根尖倒充填；E：填塞羥基磷灰石生物陶瓷；F：使用口腔修復膜覆蓋病變去除區域

是否應用生物陶瓷填充骨缺損區的標準為：充分告知患者使用羥基磷灰石生物陶瓷的優缺點，尤其是大范圍根尖病變患者不使用生物陶瓷填充可能的預后，充分詢問患者意見，患者知情同意下選擇使用。

將牙齦黏骨膜瓣復位并間斷縫合，使用塞治劑覆蓋創面。術后給予含漱液(氯己定)漱口，口服抗生素(奧硝唑分散片，湖南九典；頭孢丙烯分散片，廣州白云山)3日，1周后拆線。

1.3 治療效果按照上面分組因素做統計分析

術后6個月回訪，通過臨床癥狀和放射學檢查評價根尖周病損的愈合情況，確定療效。

臨床檢查：詢問患者術后癥狀及愈合過程，檢查牙齦黏膜是否有紅腫、竇道或膿腫的形成，對根尖周區域進行捫診，對患牙進行水平向及垂直向叩診。

影像學檢查[4-5]：對患牙拍攝根尖片，由兩名高年資牙髓病專科醫師獨立進行評判。放射學評估分為4種情況：①完全愈合，根尖周透射區消失，牙周膜間隙正常、硬骨板完整，如圖2A、2B；②不完全愈合，根尖周透射區范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，呈新月形，硬骨板不完整，如圖2C、2D；③不確定，根尖周透射區范圍有縮小但不明顯，如圖2E、2F；④未愈合，根尖周透射區范圍不變或增大。在評估標準中：臨床癥狀未消失或加重或影像學表現為③④者視為失敗。

A、B分別為術后即刻與6個月相比，根尖周透射區消失；C、D分別為術后即刻與6個月相比，根尖周透射區范圍明顯縮小，但牙周膜間隙較寬，硬骨板不完整；E、F分別為失敗病例，術后即刻與6個月相比，根尖陰影無明顯變化

1.4 分組及統計學方法

按照患者性別、年齡、患牙牙位、根尖周陰影范圍、臨床病因類型進行分組，對比應用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區+覆蓋口腔修復膜和骨缺損區單純覆蓋口腔修復膜對臨床成功率的影響。

采用SPSS 25.0統計軟件，分別統計各因素對臨床療效的影響以及分析各因素間可能的交互作用，統計采用Pearson Chi-Square檢驗分析結果數據，檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結 果

根據納入和排除標準，一共收集6個月有效回訪病例57例，其中術中探查發現根裂、囊腫波及范圍過大等原因拔除5顆患牙排除在外，最終統計結果為88顆患牙。所有病例中，在6個月隨訪時確認1例失敗病例，包括2顆患牙，失敗率為2.3%。

2.1 年齡、性別因素對臨床療效的影響及與生物陶瓷應用的交互影響

57例有效病例中，男27例共33顆患牙，女30例共55顆患牙。女性中有13顆患牙未使用生物陶瓷，失敗2顆；其余統計患牙均愈合良好；性別因素與是否應用生物陶瓷充填骨缺損區域間沒有交互影響(P=0.248)，性別對根尖切除術治療療效無顯著影響(P=0.268)。

57例有效病例中，年齡最大為60歲，最小為13歲。11～20歲患者中，13顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區域，2顆患牙未使用，治療均成功；在20～30歲患者中，28顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區域，治療均成功，7顆患牙未使用，2顆患牙治療失敗，成功率為71.4%；在31～40歲患者中，19顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區域，2顆患牙未使用，治療均成功；在41～50歲患者中，11顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區域，4顆患牙未使用，治療均成功；在51～60歲患者中，1顆患牙使用生物陶瓷充填骨缺損區域，1顆患牙未使用，治療均成功；年齡因素與是否應用生物陶瓷充填骨缺損區域間沒有交互影響，年齡對根尖切除術治療療效無顯著影響(P=0.541)。

2.2 患牙牙位因素對臨床療效的影響及與生物陶瓷應用的交互影響

88顆統計患牙中，上頜前牙55顆，上頜前磨牙17顆，上頜磨牙2顆，下頜前牙10顆，下頜前磨牙1顆，下頜磨牙3顆；上頜前牙13顆未使用生物陶瓷，上頜前磨牙3顆未使用生物陶瓷，其余患牙均使用生物陶瓷。術后上頜前牙病例中2顆未使用生物陶瓷的患牙治療失敗，患牙牙位因素與是否應用生物陶瓷充填骨缺損區域間沒有交互影響(P=0.657)，患牙牙位因素對根尖切除術治療療效無顯著影響(P=0.883)。

2.3 患牙根尖周陰影范圍因素對臨床療效的影響及與生物陶瓷應用的交互影響

88顆統計患牙中，根尖陰影大于7 mm者有45顆患牙，其中2顆患牙均屬同一病例，該患者堅持拒絕使用羥基磷灰石生物陶瓷，術后6個月隨訪治療失敗，該失敗病例進行根尖切除術的原因是左上切牙及側切牙不能拆除修復體而無法進行根管再治療，6個月復診時發現根尖陰影持續未消失，且咬合不適癥狀無好轉。因此，對于大于7 mm的患牙來說，根尖陰影范圍與羥基磷灰石生物陶瓷的使用存在交互影響(P<0.001)。

其余6～7 mm病變范圍的患牙17顆，以及≤6 mm的患牙26顆，均治療成功，以上兩種根尖病變范圍內，病變范圍大小因素與生物陶瓷應用間沒有交互影響(P=0.301)。

2.4 臨床病因對臨床療效的影響及與生物陶瓷應用的交互影響

88顆患牙中，根尖囊腫47顆，其中43顆患牙使用生物陶瓷；因需進行根管再治療但樁冠修復樁核有較大風險或患者不愿拆除樁核修復體的患牙24顆，其中14顆使用生物陶瓷；超填5顆，其中4顆使用生物陶瓷；根管治療失敗11顆，其中10顆使用生物陶瓷；根管變異1顆，使用生物陶瓷。其中因根尖囊腫及因修復體等原因不能進行根管治療術，兩者合計占80.7%，僅有2顆前述修復體不能拆除且未使用生物陶瓷充填骨缺損區域的患牙6個月隨訪確認失敗，患者臨床病因與生物陶瓷應用間沒有交互影響(P=0.364)，臨床病因對根尖切除術治療療效無顯著影響(P=0.244)。

2.5 生物陶瓷的使用與根尖切除術治療療效作用分析

88顆患牙中，72顆患牙使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區域并以口腔修復膜覆蓋，成功率為100%，其余16顆患牙未使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區域的患牙中，2顆患牙治療失敗；是否使用羥基磷灰石生物陶瓷組間差異有統計學意義(P=0.002)。

3 討 論

現階段根管治療的成功率已達到90%[6]。然而，由于根管解剖結構存在變異，機械及化學預備有時難以完全消除根管內的感染，尤其是難治性根尖周炎患牙通常存在根管外病原微生物定植，根管治療術難以有效治療[7]。另外，根管治療術中醫源性損傷(器械分離、形成臺階、根管側穿)以及根尖真性囊腫等病例也需采用根尖切除術進行補救。

有文獻表明，根尖外科手術患牙根尖周組織愈合的時間平均為7.1個月，且病損范圍越大，愈合時間越長[8]。有學者曾評估根尖切除術后隨訪10年的結果，發現術后10年的成功率明顯低于1年和5年后的成功率[9]，提示短期隨訪結果可能對長期成功率高估，但長時間的隨訪不能排除是患牙長期使用時因其他原因導致臨床失敗，而實際與根尖外科手術療效并無直接關系的情況。因此，當前研究仍參照多數回顧分析選用的6個月的時間點進行評價。在本研究中，97.7%的患牙在6個月后的隨訪檢查中得到了良好的反饋，在影像學評估中，4例8顆患牙得到評價②，51例78顆患牙得到評價①，成功率高于以往研究的報道[2,10]。

羥基磷灰石生物陶瓷是一種無毒、吸收緩慢、具有骨引導性的材料，與骨礦物質的結構相似[11]，在牙周手術已經被大量采用作為植骨材料，證實能夠促進骨再生性愈合[12]。本研究使用的口腔修復膜屬于雙層膠原膜，具有較長的降解時間，其能在特定時間內溶解，其相關的降解物均不會對骨細胞造成傷害，有利于膜與新生成的骨組織結合以及促使新生骨與自體骨的緊密結合，同時由于多孔層的存在，可以充分容納血液，為骨生長所需營養提供保障[13-16]。在本研究中，大部分陰影范圍大于7 mm的病例使用了羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區域并以口腔修復膜覆蓋，僅1例患者的2顆患牙因患者自身經濟原因堅持拒絕使用羥基磷灰石生物陶瓷，在6個月隨訪的影像學檢查中得到了③的評價，歸入失敗病例。其余病例患牙的根尖病變范圍均不足7 mm，在使用口腔修復膜覆蓋骨缺損區域的情況下，無論是否使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區域，均無差異，臨床成功率達到100%，這提示，當根尖周病變范圍在7 mm以內時，單純應用口腔修復膜覆蓋骨缺損亦可能實現良好的臨床療效，但該法與使用生物陶瓷充填骨缺損區域在愈合時間或其他方面是否存在差別仍需進一步研究。

另外需要注意的是，本研究中，由于根尖陰影范圍大于7 mm病例而未使用羥基磷灰石生物陶瓷充填骨缺損區域的病例過少，尚不足以判斷根尖病變范圍與羥基磷灰石生物陶瓷使用間是否存在交互關系。羥基磷灰石生物陶瓷在根尖切除術中是否使用目前無臨床已建立的推薦方法，也并沒有臨床標準路徑能夠參照，因此，在執行根尖手術前，術者只能通過充分告知患者是否使用生物陶瓷充填骨缺損區潛在的對臨床療效的差別，并尊重患者意愿選擇使用。不過，這不能排除實際應用中可能存在根尖病變范圍小的患者選擇使用生物陶瓷，而病變范圍大的患者反而拒絕使用的情況。因此，今后可設計臨床對照試驗，針對性地對大范圍根尖病變的需接受根尖切除術患者以是否填充骨缺損區分組，能夠更準確地獲得這一方法與根尖病變愈合療效的對比分析。

在本研究中，患者年齡、性別、根尖周陰影范圍及臨床病因對根尖切除術成功率無統計學影響。在本研究中，失敗病例為上頜前牙，但統計分析并未發現牙位因素對臨床療效有影響。以往有學者報道牙齒的類型對成功率有顯著的影響，前牙的成功率最高，其次是前磨牙，然后是上頜磨牙，而下頜磨牙的成功率最低，其原因可能是由于與前牙相比，前磨牙和磨牙的手術比較困難，視野不佳[17]。根據近年的Meta分析，在使用傳統手術方法的情況下，牙位對成功率存在顯著的影響，但隨著顯微外科技術的推廣，MTA等根尖封閉材料以及超聲工作尖、倒充填器等新器械的使用，牙位對根尖切除術的成功率產生的影響已經較小[18]。因此，本研究中牙位對根尖切除術的成功率并沒有產生顯著的影響可以得到合理的解釋。

基于以上分析，可以得出以下結論：對于根尖病變范圍小于7 mm的患牙，根尖切除術中單獨以口腔修復膜覆蓋骨缺損區域即能達到理想的治療效果，而對于病變大于7 mm的患牙，使用生物陶瓷充填骨缺損區域配合口腔修復膜覆蓋則是較穩妥的方法。