商保第三方直付理賠模式理賠款結算的法律基礎

摘要：團體補充醫療保險第三方直付理賠模式成為提高理賠效率的重要方式。該模式的法律基礎可以通過消費與理賠兩大環節，從債權債務、理賠款請求權角度進行界定。

關鍵詞：第三方直付理賠;債權債務;理賠款請求權

一、傳統理賠模式

在傳統理賠模式下，被保險人在藥房完成支付后取得藥品及藥房開具的藥品發票，并拿發票向保險公司發起理賠申請，由保險公司審核通過后向被保險人支付理賠款。被保險人從消費到取得理賠款大體可以劃分為2個環節，即消費環節與理賠環節。

傳統理賠模式中消費環節和理賠環節的法律關系相對是單一的。在消費環節，被保險人與藥房之間建立的是單一的藥品買賣合同關系，而且絕大部分屬于“錢貨兩清”;在理賠環節，被保險人與保險公司是基于保險合同關系行使相關權利、履行相關義務：被保險人依據保險合同向保險公司提出理賠申請，保險公司則依據合同予以審查、賠付。

二、直付理賠模式消費環節

消費環節，被保險人與藥房達成藥品“賒賬”交易。一方面，藥房基于“賒賬”交易取得一個對被保險人的債權，且該債權金額是明確、清楚的;另一方面，被保險人與藥房均同意，用被保險人未來獲得的理賠款來償還對藥房的債務。

三、直付理賠模式理賠環節

在理賠環節中，保險公司并未將理賠款直接支付給被保險人，而是支付給第三方公司，其中涉及到的重要問題是：理賠款請求權（即保險金請求權）是否可以轉讓？最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規定：“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”因此，在我國保險法下，理賠款請求權可以轉讓為一般原則，不可轉讓為例外，例外限于合同性質、當事人約定、法律規定三種情形。其中，當事人約定、法律規定這兩種情形分別通過約定、法定的形式明確確定了理賠款請求權是否可以轉讓，基本不會產生爭議，實踐中存在爭議的主要是基于“合同性質”認定是否可以轉讓。

認為團體補充醫療保險理賠款請求權不可轉讓的主要理由在于：團體補充醫療保險屬于人身險的一種，人身險與人的生命健康密切相關，具有人身屬性，不應當允許轉讓。比如，中國人壽浙江省分公司徐龍平認為，人身保險合同保險金 請求權與人身密切相關，屬于根據合同的性質不得轉讓的范疇...人身保險合同的標的是被保險人的生命和身體，人的壽命和身體在遭受侵害后所產生的索賠權具有身份上的專屬性0。但中國人壽浙江省分公司夏慧聰認為，保險金請求權和受領權是單純獲得保險金的利益的權利，雖然人身保險合同具有一定的人身屬性，但是單純的受益權是一種財產性權利，其不具有人身屬性，符合對于可轉移債權的轉讓要求，其權利根據法理也應當能夠轉讓0。

筆者認同第二種觀點。首先，如果人身保險合同具有“完全不可妥協”的人身屬性，其理賠款請求權確定不可轉讓，那么最高人民法院在《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規定中，應當直接將人身保險合同中保險金請求權的轉讓列為除外情形，也即將其納入“法律規定”的情形，而不是列入“合同性質”的情形;其次，截至目前，也未有任何法律法規將人身保險合同理賠款請求權不可轉讓列為“法律規定”，依據這一點，筆者認為可以從反面推斷人身保險合同中的理賠款請求權一定不是一律不可轉讓;最后，從保險合同的角度看，當被保險人與藥房完成“賒賬”交易時，保險事故發生，此時保險合同的履行仍然滿足人身保險合同的“人身屬性”，保險保障的對象仍然是保險合同約定的被保險人或者受益人，同時被保險人在保險事故發生的同時已經形成一個針對此次保險事故的、理賠金額確定的具體理賠款請求權，即該理賠款請求權已經與被保險人人身屬性相綁定。“賒賬”交易完成后，該理賠款請求權的轉讓并不會影響其已經形成的人身屬性，而僅僅是簡單的普通債權轉讓。楊鑫鑫訴中國人壽保險有限公司建湖支公司等人身保險合同糾紛一案中，法院認為，用人單位以受益人已向其轉讓保險金請求權為由要求保險公司給付保險金的，不予支持。但該問題不可一概而論，對于保險事故已經發生后的保險金，實際上只是普通金錢債權...受害人或其近親屬將保險金請求權轉讓給用人單位或雇主，并無違反法律行政法規禁止性規定的情形，應尊重當事人意思自治，認可其效力0。

四、總結

被保險人將理賠款請求權轉讓給第三方公司，同時，把對藥房的債務也轉讓給第三方公司，第三方公司取得獨立的理賠款請求權以及對藥房的債務。第三方公司以自己的名義向保險公司申請理賠、領取理賠款，并取得理賠款占有、使用、收益、處分的權利。第三方公司通過專戶向藥房支付理賠款，完成對藥房的債務清償，最終實現團體補充醫療保險第三方直付理賠。

作者簡介：錢振宏（1993—），男，浙江杭州人，中國政法大學法學院2018級知識產權法專業碩士研究生，研究方向：知識產權法

參考文獻

[1]徐龍平.人身保險合同轉讓有關法律問題探析[A].浙江省2010年保險法學學術年會論文集[C]. 2010

[2]夏慧聰.對人身保險合同相關權利轉讓問題的思考[A].浙江省2010年保險法學學術年會論文集[C]. 2010

[3]谷昔偉.范仲興、俞蘭萍、高娟與祥龍公司、黃正兵提供勞務者受害責任糾紛案——投保團體意外傷害險不減輕用人單位賠償責任[EB/OL].https：//www.pkulaw.com/pfnl/c05aeed05a57db0ae68367fa43643552843d69e9a332bf5dbdfb.html？keyword=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E9%87%91%E8%AF%B7%E6%B1%82%E6%9D%83%E8%BD%AC%E8%AE%A9.2020