1 912例慢性失眠癥患者的睡眠質量和伴隨癥狀研究分析

林立宇 徐福平 王琛 吳澤霞 楊志敏

(1 南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京，210023； 2 廣東省中醫院，廣州，510120； 3 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州，510006； 4 南方醫科大學中西醫結合醫院，廣州，510315)

失眠是在足夠的睡眠機會和條件下，睡眠質量和(或)時長不足，導致日間功能受到影響的疾病。一項對中國失眠人群流行病學調查的系統評價和Meta分析顯示失眠在中國人群的患病率為15%(95%可信區間：12.1%～18.5%)[1]，而另一項流行病學調查顯示一個月內曾經出現各種失眠癥狀的人群占總人數的45.4%[2]。由于患病率高、部分患者病程長，對工作和生活威脅大，睡眠問題越來越受到人們重視。

《靈樞·口問》有云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，陽氣盛，則寤矣”，從中醫陰陽消長角度闡釋了人的睡眠與覺醒。陰陽的過盛與不及均可以導致陰陽轉化不能順接，從而陽不入陰，產生失眠的各種癥狀。證有陰陽，既往有研究將失眠的肝郁化火、痰熱內擾、陰虛火旺證劃為陽證，心脾兩虛、心虛膽怯證劃為陰證，對原發性失眠患者進行調查，結果顯示原發性失眠患者以陽證居多[3]。另一項研究指出亞健康失眠狀態人群的中醫體質以陽虛質為主[4]。課題組對具有慢性失眠主訴人群進行調查，總結1 912例患者的臨床資料，現整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年3月，基于廣東省中醫院網絡平臺，使用問卷星網絡調查了廣州及周邊的有失眠主訴的患者，共回收問卷2 142份，剔除無效量表，共獲得答卷1 912份。

1.2 納入標準 1)年齡在18～79歲之間；2)受失眠困擾；3)失眠每周發生至少3次。

1.3 排除標準 1)不存在失眠，如睡眠起始困難、睡眠維持困難等問題；2)失眠發作頻率小于3次/周和(或)持續時間短于3個月；3)無效量表(重復答卷、勾選結果與問答描述不一致)。

1.4 研究方法 依據《中醫內科學》[5]、《中醫病證診斷療效標準》[6]并結合課題組長期以來對于失眠的研究，制定慢性失眠人群睡眠及相關癥狀調查表，調查內容主要包括受調查者基本資料、失眠主癥、中醫伴隨癥狀及睡眠態度4個部分。采用選擇與問答相結合的方式，二者有出入的情況下詢問患者確認具體情況。陽性癥狀由于陽氣亢盛及陰虛陽亢，包括眼睛干澀、皮膚干燥、咽喉疼痛、口腔潰瘍、痤瘡鮮紅腫痛、口苦、口干欲飲、小便黃、大便干硬、面部潮紅、手足心熱、潮熱盜汗、心煩急躁等癥狀；陰性癥狀由于陽虛陰盛及陰邪過盛，包括畏寒怕冷、欲近衣被、四末不溫、小便清長、不耐生冷飲食、自汗出、夜尿頻多、大便溏、大便初硬后溏、日間疲倦等癥狀。

2 結果

2.1 一般情況 1 912例有失眠主訴的人群中，男431例(22.54%)，女1 481例(77.46%)，男女比例1∶3.436。患者平均BMI值(21.42±2.95)kg/m2。年齡18～79歲，平均年齡(44.26±13.57)歲，其中18～29歲335例，30～39歲430例，40～49歲420例，50～59歲435例，60～69歲243例，70～79歲49例。受教育程度方面，小學及以下60例，初中241例，高中及中專416例，大專及本科1 073例，碩士及以上122例。

2.2 睡眠及相關情況結果 在1 912例患者中，報告有入睡困難的患者1 461例(76.41%)，眠淺易醒1 386例(73.01%)，早醒1 124例(58.79%)，多夢898例(46.97%)，失眠癥狀隨年齡、性別改變有所差異，隨著年齡的增長，失眠癥患者眠淺易醒及早醒的分布增加，而多夢的分布減少；相較于男性，女性失眠癥患者出現入睡困難和眠淺易醒的比例更高。見表1。

表1 失眠癥狀與年齡、性別相關性的頻數分布比較(例)

在睡眠疾病診斷方面，874例(45.72%)患者符合睡眠障礙國際分類第三版(ICSD-3)[7]中慢性失眠的診斷；642例(33.58%)患者報告有自我察覺或床伴告知的打鼾、呼吸暫停或睡眠過程中憋氣；根據睡眠規律，存在睡眠時相延遲的患者21例(1.10%)。在失眠癥狀的合并疾病中，21.18%的患者有被診斷的焦慮癥或焦慮癥狀，12.50%的患者有被診斷的抑郁癥或抑郁癥狀，9.73%合并高血壓，合并有糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、呼吸系統疾病及各種腫瘤的患者均不足5%。

在慢性失眠的病程方面，最短為3個月，最長為57年，平均失眠病程(5.97±6.77)年，中位數及眾數均為3年。睡眠習慣方面，報告作息較規律的患者1 607例(83.92%)，作息不規律的患者305例(16.08%)，其中需要倒班工作的患者42例(2.25%)。1 426例慢性失眠患者報告了日常睡眠作息，平均在床時間(461.92±72.85)min/d，平均睡眠時間(379.84±105.60)min/d，平均入睡時長(74.53±54.80)min，平均睡眠效率(75.24±18.06)%。對待睡眠的態度上，1 800例(94.14%)患者認為失眠嚴重影響生命質量，57例(2.98%)患者認為睡眠雖然比較重要，但并不會十分擔心失眠對身體的危害，55例(2.88%)患者報告并不對失眠狀態十分擔憂。

2.3 失眠與中醫伴隨癥狀的相關性 研究調查了包括怕冷、怕風、怕吹空調冷風、胃脘腰膝怕冷、穿衣較他人多、不耐受生冷食物、四末不溫、口干、口干欲飲、口干不欲飲、口苦、怕熱多汗、潮熱盜汗、眼睛干澀、手足心熱、面部潮紅、痤瘡鮮紅腫痛、皮膚干燥、咽喉疼痛、口腔潰瘍、心煩急躁、日間疲倦、小便情況、大便情況等中醫癥狀，癥狀頻數分布情況見圖1。

圖1 慢性失眠伴隨中醫癥狀的柏拉圖表

分別將錯雜、陰證、陽證、其他癥狀四類與性別、年齡及不同失眠癥狀進行交叉分析，結果提示性別、18～29歲、30～39歲、60～69歲及眠淺易醒分布在四項聚類類別中差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表2。慢性失眠女性中陰證分布較多，男性在陽證分布較多；各聚類類別間在年齡段40～49歲、50～59歲、70～79歲及入睡困難、多夢、早醒癥狀上無明顯的特征性差異。

表2 失眠患者中醫癥狀聚類分析及類別方差分析差異比較結果分)

續表2 失眠患者中醫癥狀聚類分析及類別方差分析差異比較結果分)

表3 聚類分組組間性別、年齡及失眠癥狀差異分組的交叉分析結果[例(%)]

依據年齡段進行分組，失眠癥患者不同年齡段出現頻率大于30%的中醫癥狀有：心情煩躁、日間疲倦、眼睛干澀、口干、皮膚干燥、穿衣多、怕冷、小便黃、怕熱多汗、潮熱盜汗、咽喉疼痛、大便不成形、口腔潰瘍、夜尿多、怕吹空調冷風、怕風、口苦、痤瘡鮮紅腫痛、口干欲飲。不同年齡段高頻中醫癥狀分布情況如圖2。

圖2 不同年齡段高頻中醫癥狀分布情況

3 討論

失眠在臨床中十分常見，是機體陰陽失和的癥狀和警示。既往研究提示不同性別、年齡、教育背景人群均易感，女性患病數量高于男性[8]，本次調查結果亦有體現。然而臨床上很多以慢性失眠為主訴的病例需要進一步鑒別診斷，除原發性失眠外，睡眠相關呼吸障礙、睡眠相關運動障礙和睡眠-清醒晝夜節律障礙等睡眠疾病以及一些精神疾病、內科疾病患者也可能因合并失眠癥狀從而以失眠為主訴就診，詳細地采集病史并完善相關量表評估及客觀檢查十分必要。

現代醫學將失眠的主訴總結為睡眠起始困難或維持困難，癥狀包括入睡困難、眠淺易醒、多夢及早醒等[9]。在被調查的慢性失眠患者中，入睡困難與眠淺易醒較為常見，而早醒與多夢相對較少。隨著年齡增長，失眠癥狀的分布有所改變，眠淺易醒和早醒的比率呈增長的趨勢，這可能與隨著年齡增長睡眠結構的變化相關[10]。在對于睡眠的態度上，絕大多數慢性失眠患者對于睡眠十分重視，認為睡眠與身體健康密切相關，但可能缺乏對睡眠的正確認識，其中不乏一些采取了不良的應對措施，如過早地臥床、賴床、減少日間活動、日間小睡等。在本次調查中，失眠人群的平均睡眠效率僅為(75.24±18.06)%，提示這些失眠患者可能普遍具有臥床時間過多、睡眠習慣不佳的可能[11-12]；此外，不良的情緒應對如焦慮、煩躁、抑郁等也可能導致失眠癥狀的持續以及病情的加重。這些均是失眠的認知行為治療(CBTI)的適應證，對于公眾的睡眠健康宣傳教育有待于進一步加強[13]。

中醫理論認為，人之寤寐由心神控制，靠營衛陰陽調節，與臟腑功能相關。在早期的生產活動中，人們觀察到晝夜的變化與人體寤寐有著密切的關系。晝屬陽、夜屬陰；與之相應，人體陰陽之氣也隨晝夜而發生消長變化，于是就有了寤和寐的交替，“寤”即覺醒、屬陽、為陽氣所主，陰陽出入理論是中醫對睡眠認識的核心與基礎。營衛運行是正常睡眠得以產生的重要生理活動，《靈樞·營衛生會》“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”。營衛協調的規律實現了臟腑安和、目瞑而寐，與現代醫學生物鐘的概念頗有類似，這種平衡一旦破壞，就可能出現不寐。睡眠的異常可導致身體的陰陽氣血臟腑等功能的異常，從而出現機體體質的偏頗。陰陽是八綱辨證的總綱，機體的里、虛、寒證可屬于陰證，而表、熱、實證可屬于陽證[11]。《素問玄機原病式·火類》指出：“熱甚于內，則神志躁動，反復癲狂，懊憹煩心，不得眠也。”《素問·陰陽應象大論》所謂“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。”陽虛衛外功能下降，鎮攝無權，心神浮越也會出現失眠[12]。陰證與陽證的失眠均可能出現各種失眠癥狀。飲食留滯化為痰熱、熱擾陽明，情志不舒、氣郁化火、擾動心神，久病思慮過度、耗傷心血與脾陰、陰虛火旺均可出現陽熱癥狀的失眠；而心膽氣虛、善驚易恐；腎陽不足、腎水無以溫煦無法上制心火可表現陰證的失眠[13]。

本研究聚類結果提示從陰陽的角度來分析慢性失眠患者的中醫臨床特征有一定的代表性，但與失眠的癥狀沒有很好的相關性，雖然陽證失眠受到多了較多關注[14]，但陰證失眠以及相對平和、各類癥狀不明顯的失眠群體也有較為廣泛的存在，在中醫辨證施治方面值得進一步深入研究。