基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)在PICU護(hù)士教學(xué)中的應(yīng)用

賀琳晰，楊 芳，富園園，馬 冬，張曉雨，李亞楠

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)承擔(dān)著全院14周歲以下的病情危重的患兒搶救和監(jiān)護(hù)重任。PICU護(hù)士不僅需要熟練掌握兒科護(hù)理專業(yè)知識與技能，更要具備重癥專科護(hù)士的素質(zhì)與專業(yè)水平。PICU護(hù)士的工作能力直接影響危重患兒的護(hù)理質(zhì)量與安全。因此，PICU護(hù)士的培養(yǎng)在PICU的護(hù)理管理工作中至關(guān)重要。PICU收治的患兒由于長期處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，如：創(chuàng)傷、手術(shù)、乏氧及感染等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)；與父母分離產(chǎn)生的分離性焦慮；有創(chuàng)性操作及檢查、治療等導(dǎo)致的生物鐘紊亂；年長患兒對死亡的恐懼及對疾病預(yù)后的擔(dān)心等，均易引發(fā)患兒的躁動與疼痛[1-2]。為重癥患兒治療期間實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)，且PICU護(hù)士參與危重患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的全過程。在以往的基線調(diào)查[3]中，東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知識、態(tài)度與行為水平具有很大的提升空間。CDIO模式是以能力為教育目標(biāo)的源于美國麻省理工學(xué)院工程教育的一種經(jīng)典教育模式，包括構(gòu)思(Conceive)、設(shè)計(Design)、實現(xiàn)(Implement)和運作(Operate)4個步驟，此教育模式倡導(dǎo)注重實踐，已經(jīng)被應(yīng)用于本科護(hù)理學(xué)教學(xué)、護(hù)理團(tuán)隊新護(hù)士培養(yǎng)等教學(xué)工作中[4-5]，可提高護(hù)生的理論及技能操作教學(xué)質(zhì)量，提升護(hù)士的評判性思維能力、創(chuàng)新能力。本研究基于CDIO模式構(gòu)建兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)體系，應(yīng)用于我院PICU護(hù)士教學(xué)中，報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選取我院PICU符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士55人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事PICU臨床護(hù)理工作1年及以上；具有護(hù)士職業(yè)資格證書；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未獨立值班者；進(jìn)修護(hù)士；不能按時參加培訓(xùn)及考核者。年齡23歲～51歲，平均(32.31±5.43)歲，其中男護(hù)士7人，女護(hù)士48人；PICU護(hù)齡1～18年，平均(7.29±4.17)年；主管護(hù)師4人，護(hù)師45人，護(hù)士6人；最初學(xué)歷本科及以上學(xué)歷25人，大專及以下學(xué)歷30人。培訓(xùn)時間為2019年10月-2019年12月。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 組建教學(xué)團(tuán)隊

組建兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊，通過自愿報名和遴選的形式選出教學(xué)教師6名，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名。資格要求：具有10年以上教學(xué)經(jīng)驗，從事10年以上兒童重癥臨床工作，發(fā)表與兒童重癥臨床治療與護(hù)理相關(guān)論文3篇以上。教學(xué)培訓(xùn)開始前，由教學(xué)團(tuán)隊根據(jù)CDIO教學(xué)模式的教學(xué)理念與教學(xué)過程對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理課程進(jìn)行設(shè)計，教學(xué)過程中對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤把控，教學(xué)后對PICU護(hù)士關(guān)于兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理知識與態(tài)度水平進(jìn)行考核。

1.2.2 兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)課程大綱三級目標(biāo)體系

兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊依據(jù)對CDIO模式大綱，構(gòu)建兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)方案，設(shè)計兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)課程。課程包括理論培訓(xùn)和實踐培訓(xùn)，共計12周，其中前8周為理論培訓(xùn)，每周培訓(xùn)2次。第9～12周為實踐培訓(xùn)，與管床醫(yī)生合作，為實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患兒制定個體化的護(hù)理管理方案并完成護(hù)理個案的書寫?；贑DIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)課程大綱三級目標(biāo)體系，見表1。

1.2.3 制訂教學(xué)方案

由教學(xué)團(tuán)隊依據(jù)CDIO模式構(gòu)建兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)方案，對教學(xué)內(nèi)容任務(wù)進(jìn)行明確分工，制定教學(xué)課程安排，并于培訓(xùn)教學(xué)開始前4周進(jìn)行發(fā)放，便于PICU護(hù)士合理安排時間?；贑DIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)方案見表2。

1.2.4 教學(xué)方案的具體實施

教學(xué)方案導(dǎo)入。2019年6月基于前期東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知信行現(xiàn)狀問卷調(diào)查結(jié)果，由課題組對PICU護(hù)士進(jìn)行訪談，聯(lián)合文獻(xiàn)檢索分析，討論對PICU護(hù)士進(jìn)行兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜培訓(xùn)教學(xué)的可行性與必要性。

教學(xué)方案導(dǎo)向。以提高PICU護(hù)士關(guān)于兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平為導(dǎo)向，整理PICU護(hù)士針對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容需求；課題組應(yīng)用德爾菲法設(shè)計兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容大綱，并對教學(xué)課程內(nèi)容進(jìn)行排序。同時聯(lián)合頭腦風(fēng)暴法，對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用新穎的教學(xué)方法進(jìn)行設(shè)計。制定對PICU護(hù)士關(guān)于兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)效果評價標(biāo)準(zhǔn)。

表1 基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)課程大綱三級目標(biāo)體系

表2 基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)方案

教學(xué)任務(wù)完成。理論授課于教室統(tǒng)一進(jìn)行，理論授課每周2學(xué)時，分8周進(jìn)行，共計16學(xué)時，包括：兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理基礎(chǔ)知識；兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與護(hù)理的目的和意義；兒童鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的評估與效果評價；兒童鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜個體化護(hù)理的目的和意義、個體化護(hù)理方法；兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理溝通方法、溝通內(nèi)容、團(tuán)隊合作理念、團(tuán)隊合作方法等；理論培訓(xùn)后，PICU護(hù)士結(jié)合理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，以小組+形式進(jìn)行患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理管理實踐，實踐中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，為患兒實施團(tuán)隊合作的個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，用4周時間完成PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理個案。

教學(xué)成果展示。理論教學(xué)結(jié)束后應(yīng)用《東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知信行現(xiàn)狀問卷調(diào)查》對PICU護(hù)士再次進(jìn)行調(diào)查，分析其得分情況。護(hù)理個案應(yīng)用幻燈片進(jìn)行匯報，課題組專家對其進(jìn)行點評，并對兒童鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理的培訓(xùn)方式滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為得分

分別于2019年3月(培訓(xùn)前)及2020年1月(培訓(xùn)后)運用德爾菲法自設(shè)問卷《東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知信行現(xiàn)狀問卷》進(jìn)行問卷調(diào)查，其中知識問卷共18題，每題后設(shè)置“是、否、不清楚”三個選項，回答正確計5分，回答錯誤或不清楚計0分；態(tài)度與行為問卷采用Likert5級評分法，態(tài)度問卷共10題，每題后設(shè)置“非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”五個選項，行為問卷共10題，每題后設(shè)置“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、一直”五個選項，正向問題分值分別計1～5分，反向問題則反向計分。該問卷信度方面：知識問卷Cronbach’α系數(shù)為0.738、態(tài)度問卷Cronbach’α系數(shù)為0.957、行為問卷Cronbach’α系數(shù)為0.826、知-信-行問卷Cronbach’α系數(shù)為0.881；問卷條目內(nèi)容效度均在0.80～1.00之間，總內(nèi)容效度為0.961，肯德爾系數(shù)(Kendall’s W)0.315；具有良好的信效度。

1.3.2 PICU護(hù)士對培訓(xùn)方式的滿意度

在考核結(jié)束后，發(fā)放對培訓(xùn)方式滿意度調(diào)查表[6]，對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)教學(xué)從培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容、硬件環(huán)境、教學(xué)水平及培訓(xùn)方式4方面進(jìn)行評價，每個問題分為滿意、一般、不滿意3個等級，“滿意”計2分，“一般”計1分，“不滿意”計0分，總分在0～3分調(diào)查結(jié)果計為不滿意，4～7分為一般，8分為滿意。調(diào)查表內(nèi)部一致性信度Cronbach’α為0．83，內(nèi)容效度為0．79。并設(shè)有意見欄，讓護(hù)士提出對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)的意見或建議，以及不滿意的原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同一般資料PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為問卷得分比較

不同PICU護(hù)齡、職稱、最初學(xué)歷的PICU護(hù)士其培訓(xùn)前后知識、態(tài)度、行為問卷得分比較見表3。

表3 不同一般資料PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為得分比較

續(xù)表3

2.2 PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為問卷得分比較

培訓(xùn)前知識問卷得分45～90分，態(tài)度問卷得分38～50分，行為問卷得分37～45分；培訓(xùn)后知識問卷得分75～90分，態(tài)度問卷得分42～50分，行為問卷得分40～45分；PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為問卷得分比較見表4。

表4 PICU護(hù)士的知識、態(tài)度、行為問卷得分比較

2.3 PICU護(hù)士對基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理教學(xué)滿意度

PICU護(hù)士從教學(xué)內(nèi)容、硬件環(huán)境、教學(xué)水平、培訓(xùn)方式4個方面進(jìn)行滿意度評價，滿分8分，護(hù)士滿意度評分為6～8分，平均分為(7.56±0.76)分，見表5。

表5 PICU護(hù)士對基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理教學(xué)滿意度

續(xù)表5

3 討論

3.1 不同PICU護(hù)齡、職稱、初始學(xué)歷護(hù)士關(guān)于兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理基礎(chǔ)水平差異較大

本研究顯示培訓(xùn)前不同PICU護(hù)齡、職稱、初始學(xué)歷護(hù)士對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的知識掌握、態(tài)度情況、行為水平均具有較大差異(P<0.05)。培訓(xùn)前PICU護(hù)齡10年以上的護(hù)士、職稱為主管護(hù)師的護(hù)士其知識、態(tài)度、行為水平均最高，但初始學(xué)歷為本科及以上的護(hù)士其知識、態(tài)度、行為水平未高于大專及以下的護(hù)士，這可能與本PICU學(xué)歷為本科及以上的護(hù)士PICU護(hù)齡較短有關(guān)，護(hù)士在臨床護(hù)理工作中經(jīng)常護(hù)理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患兒，在危重患兒的護(hù)理程序中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估及護(hù)理是其護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，護(hù)士需具備基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知識，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)理論知識也更為關(guān)注，年輕護(hù)士在積累臨床經(jīng)驗的同時，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)知識也會不斷增長。同時，研究調(diào)查顯示我院PICU護(hù)士的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識水平具有很高的上升空間，較北京、上海等一線城市ICU護(hù)士鎮(zhèn)靜水平低[7-8]，具有很高的提升空間。在以往的研究中[8-9]顯示培訓(xùn)是影響ICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識得分的主要因素，因此本研究在PICU構(gòu)建基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)，將其應(yīng)用于PICU護(hù)士教學(xué)中，以期提升PICU護(hù)士對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平。

3.2 基于CDIO模式的教學(xué)可提升PICU護(hù)士對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平

研究顯示PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知識由培訓(xùn)前(67.36±11.82)分提升至(84.36±4.31)分，態(tài)度得分由培訓(xùn)前(43.11±2.70)分提升至培訓(xùn)后(48.07±1.55)分，行為得分由培訓(xùn)前(40.64±2.02)分提升至培訓(xùn)后(42.00±1.21)分?？梢?，應(yīng)用基于CDIO模式的教學(xué)可從知識、態(tài)度、行為方面提升PICU護(hù)士對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平。根據(jù)知信行理論，知識是形成態(tài)度的基礎(chǔ)，當(dāng)護(hù)士對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識完成了規(guī)范的培訓(xùn)，可促進(jìn)其在兒童護(hù)理中形成積極的態(tài)度[10]。同樣有研究顯示[11]，在經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專業(yè)知識培訓(xùn)后，ICU護(hù)士的知識得分明顯提高。因此，護(hù)士除在護(hù)理工作中提升知識水平外，接受基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理培訓(xùn)使其對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識掌握更扎實，通過對最新的指南及專家共識的學(xué)習(xí)，理論知識更加完整化、系統(tǒng)化。

3.3 PICU護(hù)士對基于CDIO模式的教學(xué)滿意度較高

近年來，我國對兒科護(hù)理教學(xué)方式改革較為重視，研究顯示目前的教學(xué)方式改革熱門包括：PBL、CBL、情景模擬教學(xué)、臨床路徑教學(xué)等，同時翻轉(zhuǎn)課堂、任務(wù)驅(qū)動教學(xué)、多元化教學(xué)、多媒體教學(xué)等教學(xué)方式改革研究也較多，并且以上教學(xué)方式方法改革均取得了不同程度的良好效果[12-14]。針對基于CDIO模式的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理教學(xué)PICU護(hù)士從教學(xué)內(nèi)容、硬件環(huán)境、教學(xué)水平、培訓(xùn)方式4個方面進(jìn)行滿意度評價。在硬件環(huán)境、教學(xué)水平方面，PICU護(hù)士滿意度均達(dá)100%；而在教學(xué)內(nèi)容及培訓(xùn)方式方面，其中PICU護(hù)齡在3～5年、5～10年者，職稱為護(hù)師者滿意度較好，顯示在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置方面及培訓(xùn)方式方面更加適合有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗的PICU護(hù)士，而PICU護(hù)齡≤3年者，職稱為護(hù)士者滿意度較低，可能由于在臨床護(hù)理工作中護(hù)理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患兒少，兒童護(hù)理專業(yè)水平正處于知識學(xué)習(xí)、經(jīng)驗積累階段，對教學(xué)內(nèi)容深度、培訓(xùn)方式接受能力尚有不足。因此，在硬件環(huán)境、教學(xué)水平較好的基礎(chǔ)上，護(hù)理管理者可根據(jù)PICU護(hù)士工作經(jīng)驗設(shè)置更加個體化、有針對性的教學(xué)內(nèi)容，逐步對PICU護(hù)士的兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理進(jìn)行培訓(xùn)。

4 結(jié)語

本研究在東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理知信行現(xiàn)狀問卷調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建針對東北及內(nèi)蒙古地區(qū)PICU護(hù)士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理培訓(xùn)。基于CDIO模式的教學(xué)可提升PICU護(hù)士對兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理水平，護(hù)士對本研究的培訓(xùn)滿意度較高，但本研究僅在單中心開展，且不同PICU護(hù)齡、職稱、初始學(xué)歷護(hù)士關(guān)于兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理基礎(chǔ)水平差異較大，護(hù)理管理者可進(jìn)一步制定針對PICU不同專業(yè)水平護(hù)士的教學(xué)培訓(xùn)。