內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)對(duì)食管癌早癌及癌前病變患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度的影響

張宇，姜媛媛，梁倩萍，徐麗東

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

食管癌，指原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。在我國發(fā)病率與死亡率高居不下，主要與感染及長期進(jìn)食過燙食物等因素有關(guān)，早期可能呈隱性或輕微疼痛癥狀，嚴(yán)重威脅了我國人民的生命健康。隨著早期食管癌檢出率的增加等因素，近年來我國食管癌的發(fā)病率有所下降［1］。臨床中常用傳統(tǒng)手術(shù)方法，配合淋巴結(jié)清掃手術(shù)，切除病變部位，但遠(yuǎn)期康復(fù)效果不佳、且易復(fù)發(fā)。本研究旨在探討內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)對(duì)食管癌早癌及癌前病變患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2018 年9 月至2020 年9 月期間103 例食管癌早癌及癌前病變患者作研究對(duì)象，按操作方法分成內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）組51例，內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)（endoscopic multitunnel mucosal dissection,ESMTD）組52 例。

ESD組男26例（50.98%）、女25例（49.01%），年齡26～64歲，平均（47.83±18.94）歲，病灶直徑13～32mm，平均（23.17±9.72）mm，食管癌變31例（60.78%）、直結(jié)腸20例（39.22%）；ESMTD組男29例（55.77%）、女23 例（44.23%），年齡32～52 歲，平均（43.19±10.82）歲，病灶16～26 mm，平均（21.81±5.95）mm，食管35 例（67.31%）、直結(jié)腸17 例（32.69%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合食管癌、黏膜下癌確診標(biāo)準(zhǔn)［2］；②符合ESD［3］治療指征；③經(jīng)本院道德倫理委員會(huì)同意，患者、家屬均知情并由患者本人或直系親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<66 周歲；②合并有淋巴轉(zhuǎn)移等其它器官組織異常的患者；③合并凝血障礙等其它重癥的患者；④既往有黏膜切除史，或近期接受過影響研究結(jié)果治療的患者；⑤依從性差或精神異常患者。

1.4 方法

兩組患者均進(jìn)行無痛麻醉，對(duì)癥行氣管插管。

ESD 組患者進(jìn)行ESD 手術(shù)操作：先用內(nèi)窺鏡圖像處理器（上海澳華內(nèi)鏡股份有限公司，滬械注準(zhǔn)20202060034）確定病變位于黏膜層，根據(jù)病變位置染色（碘染色—食管；碘和美藍(lán)雙重染色—賁門；美藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直腸）。于病變黏膜下注射含美藍(lán)的甘油果糖溶液，即將適量亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083164，原料藥）融入適量甘油果糖注射液中（吉林省長源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046113,500 mL），并抽取至注射器中，后用針式切開刀點(diǎn)出切除邊界、開口，用IT 刀進(jìn)行切開、剝離，若出血?jiǎng)t用IT 刀、TT 刀或熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血（若出血不止則用止血夾止血），完整剝離病變部位（若剝離困難則可以用圈套器協(xié)助電切）。剝離出病變部位應(yīng)放至無菌器皿中，直接送至病理科進(jìn)行病理檢查。術(shù)后患者行常規(guī)治療方案、包括進(jìn)食等，并臨床檢測1～2 d，若沒有嘔血、黑便及皮下氣腫等情況，可進(jìn)流食（若出現(xiàn)異常則延長禁食時(shí)間，必要時(shí)可遵醫(yī)囑行胃管進(jìn)行胃腸減壓）。

ESMTD 組進(jìn)行ESMTD 手術(shù)操作：先用內(nèi)窺鏡圖像處理器確定病變位于黏膜層，根據(jù)病變位置染色（碘染色—食管；碘和美藍(lán)雙重染色—賁門；美藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直腸）。于病變黏膜下注射適量的含美藍(lán)甘油果糖溶液，然后切開病灶部位口測及肛側(cè)黏膜，經(jīng)過兩側(cè)切口在黏膜下層建立操作隧道，然后在隧道中逐步完成黏膜剝離操作，最后切開兩側(cè)黏膜（患者若存在黏膜下纖維化采用IT 刀進(jìn)行剝離），若術(shù)中發(fā)生出血狀況用TT 刀或熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血（若出血不止則用止血夾止血），完整剝離病變部位（若剝離困難則可以用圈套器協(xié)助電切）。術(shù)后處理裸露的血管及創(chuàng)面，避免發(fā)生術(shù)后出血，引發(fā)感染；剝離出的病變部位經(jīng)大頭釘固定后送至病理科檢查；術(shù)后檢測患者禁食48 h，若無嘔血黑便等不良情況發(fā)生，可逐步攝入流食（若出現(xiàn)異常則延長禁食時(shí)間，并遵醫(yī)囑下胃管進(jìn)行胃腸減壓）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者黏膜下病變部位剝離速度、剝離部位所用時(shí)間以及整個(gè)手術(shù)過程所用的總手術(shù)時(shí)間。

1.5.2 切除效果 記錄比較兩組患者黏膜下病灶整塊切除率（整塊切除指整個(gè)病變部位在肉眼情況下被完整切除）和根治性切除率（根治性切除指病灶整塊切除后水平、垂直切除邊緣均無病理性殘留，且未見病灶病菌侵犯動(dòng)靜脈管［4］）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（性別，病變位置等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡，病灶直徑等）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

ESMTD 組患者手術(shù)中剝離速度快于ESD 組，剝離所用時(shí)間和手術(shù)總用時(shí)均短于ESD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組切除效果比較

整塊切除率ESD 組為80.39%，ESMTD 組為92.31%，根治性切除率ESD 組為60.78%，ESMTD組為75.00%，兩組切除效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組切除效果比較 ［n(%)］

3 結(jié)果

食管癌，又稱食道癌，指原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于食管第二、三狹窄處，無傳染性。在我國其發(fā)病率及死亡率分別位于全部惡性腫瘤的第六位和第四位，好發(fā)于中年男性，主要與飲食和生活習(xí)慣、癌前疾病、感染、遺傳、長期進(jìn)食過燙食物等因素有關(guān)，早期癥狀一般較輕，也可無癥狀，中晚期癥狀主要為吞咽困難、反流、疼痛。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展、早期食管癌檢出率的增加以及及時(shí)的干預(yù)措施，近年來我國食管癌的發(fā)病率有所下降［5］。臨床中常用傳統(tǒng)手術(shù)方法，配合淋巴結(jié)清掃手術(shù)，能高效率地達(dá)到切除病變部位的效果；但該方法容易導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不好。本研究旨在探討內(nèi)鏡下多隧道黏膜剝離術(shù)對(duì)食管癌早癌及癌前病變患者手術(shù)臨床指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度的影響。

食管癌細(xì)胞在機(jī)體食道內(nèi)使黏膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，黏膜組織細(xì)胞壁呈玻璃狀，降低其屏障能力，進(jìn)而感染食管黏膜下層組織，引起癌變，進(jìn)而通過黏液、血管發(fā)生繼發(fā)性感染，決定了患者病灶直徑，剝離病灶的速度決定了手術(shù)的效率，因此記錄比較兩組患者術(shù)中病灶的剝離速度以及剝離所用時(shí)間。食管癌患者手術(shù)所用時(shí)間越長，越容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、呼吸困難等癥狀，因此本研究觀察比較了兩組患者手術(shù)總用時(shí)。ESD方法可以通過染色、超聲等內(nèi)鏡檢查方式確認(rèn)病灶位置，進(jìn)而切除病灶，治療食管癌患者；通過針式切刀進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，減少了對(duì)消化道結(jié)構(gòu)的改變，降低了術(shù)中出血量，縮減了手術(shù)所用時(shí)間。ESMTD 術(shù)中將病灶口、肛兩側(cè)黏膜切開，在該黏膜下區(qū)域建立了操作隧道，擴(kuò)大了手術(shù)操作過程中的操作視野，有助于進(jìn)一步暴露出病灶位置以及病灶周圍血管，進(jìn)而有效止血、增加剝離速度，縮短剝離時(shí)間。本研究中顯示ESMTD 組患者手術(shù)中剝離速度快于ESD 組，剝離所用時(shí)間和手術(shù)總用時(shí)均短于ESD 組，說明ESMTD 能更有效剝離食管癌早癌及癌前病變患者的病灶部位，改善手術(shù)指標(biāo)。荊曉娟等［6］，陳磊等［7］研究中結(jié)果同樣表明ESMTD 方法能有提高患者癌變病灶的剝離速度、縮短剝離與手術(shù)時(shí)間。

食管癌變，會(huì)引起機(jī)體食道內(nèi)黏膜皺裂增粗，引起食道管腔狹窄，降低手術(shù)操作視野，增加手術(shù)難度，降低整塊切除率［8］。食管病變引起病灶部位食管粘膜輕度充血，使其與周圍食管黏膜平齊，降低了持刀醫(yī)師的分辨率，進(jìn)而降低了根治性切除率［9］。ESD 方法能通過染色、內(nèi)鏡成像等方式，輔助持刀人員分辨病灶部位，進(jìn)而提高整塊切除率和根治性切除率。ESMTD 方法通過在病灶部位黏膜下建立操作隧道，提高操作視野，提高了病灶的整塊切除率；內(nèi)鏡鏡身前端透明帽中注入氣體，有助于患者病灶部位黏膜下層鈍性分離，增高了根治性切除率。本研究中結(jié)果顯示兩組整塊切除率及根治性切除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組均能有效整塊、根源性的切除患者癌變病灶部位。楊文娟等［10］，黃莉等［11］研究中均表明了ESMTD 能有效剝離食管癌早癌患者的病灶部位。

綜上所述，ESMTD 方法能有效加快食管癌早癌及癌前病變患者病灶的剝離速度，提高剝離效率，縮短手術(shù)總時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度；當(dāng)然本研究還存在研究周期短、研究對(duì)象不足等缺陷，需要后期大量地跟蹤研究來證明該研究結(jié)論。