腹主動脈球囊預置術對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中X射線透視時間及出血情況的影響分析

李福森

（新鄉市中心醫院 麻醉與圍術期醫學科，河南 新鄉 453099）

兇險性前置胎盤是剖宮產術后常見的并發癥，當胎盤于原手術瘢痕部位附著時發生胎盤粘連并植入的風險較高，可導致孕期和產后大出血、子宮摘除，其也是孕婦圍生期病死的主要原因之一［1-2］。如何改善兇險性前置胎盤母嬰不良妊娠結局是產科關注的熱點問題。近年來通過球囊阻斷術減少剖宮產術后出血的報道較多，該術式可通過預置球囊導管暫時性阻斷髂內動脈或腹主動脈血流，從而控制供血區域創傷或手術出血量，確保手術的順利進行［3］。球囊阻斷術最早應用在朝鮮戰場上以救治腹部出血患者，目前腹部主動脈球囊預置術和髂內動脈球囊預置術是腹部手術中最常用的球囊阻斷術，但對于兩種術式的優勢仍有爭議。為進一步證實腹主動脈球囊預置術對兇險性前置胎盤患者剖宮產術中X 射線透視時間及出血情況的影響，本研究現做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2020 年9 月在新鄉市中心醫院分娩的62 例兇險性前置胎盤產婦資料。其中，32 例剖宮產術前行髂內動脈球囊預置術的患者作為A 組，30 例剖宮產術前行腹主動脈球囊預置術的患者作為B 組。A 組年齡24～48 歲，平均（32.58±4.57）歲；孕周28～40 周，平均（33.05±2.34）周；妊娠期出血14 例，有宮腔流產操作史13 例。B 組23～46 歲，平均（32.28±4.71）歲；孕周27～40 周，平均（33.12±2.45）周；妊娠期出血13 例，有宮腔流產操作史12 例。納入標準：①剖宮產術前經四維彩超檢查確診并經手術病理證實為兇險性前置胎盤；②臨床資料完整；③孕次2～3 次，手術順利完成。排除標準：①凝血障礙或彌散性血管內凝血并臟器出血；②造影劑過敏或嚴重病史；③術前病情嚴重或生命體征不穩定；④非單胎妊娠。兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A 組 實施剖宮產術前先行雙側髂內動脈球囊預置阻斷血流：術前進入放射介入科檢查無介入治療禁忌癥后，給予2%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，生產批號20170512、20191106，規格：5.0 mL∶0.1 g）局部麻醉，以雙側股動脈為入路進行穿刺（Seldinger 穿刺技術）、置入5F 動脈鞘；向雙側髂內動脈插入同型號球囊導管，推注碘海醇稀釋對比劑充盈球囊后造影。經數字減影血管造影（DSA）系統見球囊位于雙側髂內主動脈中，對比劑滯留并充盈雙側髂內動脈各分支，確認球囊位置滿意后立即排空球囊阻斷血流（見圖1）后行剖宮產術。胎兒娩出到胎盤剝離期間使用生理鹽水充盈球囊并充分止血，若術后2 h 確認無明顯活動性出血可取出預置球囊。

圖1 髂內動脈預置球囊后阻斷血流圖

1.2.2 B 組 剖宮產術前先在腹主動脈預置球囊阻斷血流：術前檢查患者無介入治療禁忌癥后，按A 組方式進行局部麻醉和穿刺，選擇右側股動脈入路、置入12F 動脈鞘；向腹主動脈插入10F 球囊導管，推注碘海醇對比劑充盈球囊后造影，探及髂內動脈后經5F 動脈鞘將球囊導管引入髂內動脈、阻斷血流（見圖2）。DSA 確認雙側子宮動脈無活動性出血后可取出球囊進行剖宮產術。

圖2 腹主動脈預置球囊后阻斷血流圖

1.3 評價指標

①比較兩組球囊預置時間、透視時間、放射劑量情況。②比較兩組剖宮產手術時間、術中出血量及術后體溫情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組球囊預置術指標比較

B 組球囊預置時間、透視時間短于A 組，而且放射劑量少于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組球囊預置術指標比較（）

表1 兩組球囊預置術指標比較（）

2.2 兩組剖宮產圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量、術后體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組剖宮產圍手術期指標比較（）

表2 兩組剖宮產圍手術期指標比較（）

3 討論

兇險性前置胎盤患者進行剖宮產術時，因胎盤位于疤痕部位無法提供胎兒所需營養，胎盤內的粗大血管可能會穿透子宮侵犯膀胱，進而發生大出血的風險會明顯增加，膀胱、輸尿管的損傷概率也會增加。貧血和休克是兇險性前置胎盤最嚴重的癥狀，其嚴重程度與陰道出血量成正比［4］。同時，兇險性前置胎盤還容易引發胎盤粘連和植入，增加圍生期子宮切除率，繼發多臟器功能衰竭，嚴重威脅患者健康［5-6］。目前兇險性前置胎盤術中及術后出血的止血方式主要有注射縮宮素、止血藥和宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎術等，對于部分難治性出血需行子宮切除術的患者，會對其造成生理和心理創傷。因此，采取有效的止血方式對兇險性前置胎盤患者具有重要意義［7-8］。

放射介入治療術自1979 年首次應用于難治性產后出血以來，得到了臨床廣泛關注。近年來隨著介入放射學的快速發展，其在產科的應用已較為成熟［9］。放射介入治療根據介入部位的不同通常分為雙側髂內動脈球囊阻斷、雙側子宮動脈栓塞及腹主動脈球囊阻斷三種方式［10］。相較于其他兩種介入阻斷方式，腹主動脈球囊阻斷術在產科的應用時間較晚，但近5 年來報道較多［11］。有研究認為，與雙側自動動脈栓塞和雙側髂內動脈球囊阻斷相比，腹主動脈球囊阻斷時胎兒暴露X 射線的時間較短、劑量也較少，能夠減少對胎兒的損傷，且操作簡單，易于臨床推廣［12］。本研究結果顯示，B 組球囊預置時間、透視時間短于A 組，而放射劑量少于A 組，比較有差異，提示腹主動脈球囊預置術能夠減少術中X 射線透視時間和放射劑量，有助于減少母胎放射損傷，這與上述研究結果一致。分析其原因為腹主動脈球囊預置的操作相對簡單、手術視野清晰，有助于醫生快速完成手術，縮短X 射線曝光時間，進而減少母胎放射損傷［13-14］。

本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后體溫比較無差異，表明雙側髂動脈球囊預置術和腹主動脈球囊預置術在減少兇險性前置胎盤患者剖宮產術中出血量方面效果相當。但王添平等［15］研究表明，與雙側髂動脈球囊預置術比較，腹主動脈球囊預置術能夠有效減少行剖宮產術患者術中出血量、縮短手術時間，與本研究結果存在偏差：一方面可能與王添平等［15］研究對象病情均較重有關；另一方面可能與本研究納入樣本量過少有關。因此，未來會擴大樣本量做進一步的探究。

綜上所述，雙側髂動脈球囊預置術和腹主動脈球囊預置術均能減少兇險性前置胎盤患者剖宮產術中出血量，但腹主動脈球囊預置術能夠顯著減少X 射線透視時間和放射劑量，其在母胎保護方面效果更為理想，值得推廣應用。