神經內鏡三腦室底造瘺術治療2歲以下梗阻性腦積水患兒的效果及其對術后神經發育狀態的影響

王向輝，楊繼學，李東明，馬云富

（鄭州大學第三附屬醫院 神經外科，河南 鄭州 450000）

腦脊液循環通路受阻或腦脊液分泌異常可導致顱腦內腦積水，這是一種常見的神經外科疾病，損害神經系統，嚴重者可致命［1］。年齡小于2 歲的嬰幼兒，由于先天或后天感染、不明原因出血等原因，也經常會發生腦積水，導致嬰幼兒大腦腦脊液生成、流動、吸收障礙。臨床上根據腦積水發病機制和部位，分為梗阻性腦積水和交通性腦積水。梗阻性腦積水由于發病部位在腦脊液通路，通常會造成梗阻以上部位腦室明顯擴大，最為常見［2］。交通性腦積水發病機制不明確，推測主要是腦脊液通路末端梗阻引起腦室增大。針對腦積水，目前臨床主要有兩種手術方案：神經內鏡三腦室底造瘺術（neuroendoscopic third ventriculostomy,ETV）和腦室腹腔分流手術（ventriculoperitoneal shunt,VPS）。文獻報道［3］，傳統的VPS 術后并發癥發病率高，臨床療效不佳。隨著科技進步，神經內鏡和設備也得到了很大改進，使得ETV 應運而生，治療嬰幼兒梗阻性腦積水療效確切。術后患兒腦功能發育狀態是評價手術成功的關鍵指標，因此通常采用美國耶魯大學心理學家格塞爾教授等制定的Gesell 兒童智力診斷表進行患兒智能測定。Gesell 兒童智力發育診斷量表，包括患兒的大運動行為、精細運動行為，適應能力、語言功能及個人-社會行為。由于其診斷價值可靠，因此在國際上被廣泛應用于兒童智商測驗［4］。ETV 屬于新興手術方式，國內外文獻報道較少，因此探索梗阻性腦積水患兒合適的手術方案，顯得尤為重要，具有重要的臨床研究價值。本課題旨在研究ETV治療年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒的效果及其對術后神經發育狀態的影響，探索其臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鄭州大學第三附屬醫院兒科2017 年3 月至2019 年3 月收治的105 例年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組52 例和觀察組53 例。觀察組男30 例，女22 例；年齡2～23 個月，平均（12±6.12）個月；出生時體重2.50～4.50 kg，平均（2.65±1.54）kg；頭圍40～50 cm，平均（45.98±4.37）cm。對照組男31 例，女22 例；年齡3～22 個月，平均（12±6.12）個月；出生時體重2.60～4.30 kg，平均（2.55±1.41）kg；頭圍41～55 cm，平均（46.88±3.57）cm。比較兩組梗阻性腦積水患兒臨床資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①符合梗阻性腦積水診斷標準；②年齡<2 歲；③入組前臨床資料齊全；④患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①交通性腦積水；②伴有先天性遺傳??；③伴有先天性腦發育缺陷；④臨床資料不完整。

1.3 手術方法

對照組患兒全身麻醉，術前根據腰穿壓力結果調節分流泵，額部顱骨鉆孔，根據術前定位，將腦室端導管放置到腦室額角，通過皮下隧道連接分流泵，利用腹腔鏡幫助，將頭皮下的分流管遠端放置到腹腔肝隔面，縫合固定，手術結束。術后2～3 d，進行頭顱和腹部影像學檢查。

觀察組患兒全身麻醉，仰臥，頭部和水平面夾角15°，右側冠狀縫前1～2 cm 中線旁鉆孔，隨后使用腦穿針穿刺右側腦室額角，內鏡沿著穿刺通道進入第三腦室，選擇第三腦室中線無血管區進行造瘺，然后電凝瘺口邊緣，縫合固定。術后2～3 d 進行頭部影像學檢查。

1.4 影像學檢查

采用磁共振成像方法，將二維相位對比技術和心電門控組合成像，掃描冠狀位、矢狀位、軸位，腦脊液流速5 cm/s，掃描厚度5 mm。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 記錄2 組患兒治療前后的治療有效率。顯效：治療后，腦積水癥狀完全消失，影像學顯示腦室系統性縮小。有效：治療后，腦積水癥狀明顯改善，影像學顯示腦室系統性縮小。無效：治療后，腦積水癥狀無緩解，影像學顯示腦室系統無改變或擴大。有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5.2 神經發育評測 術后6 個月進行神經功能發育狀態評估，包括大運動行為、精細運動行為、適應能力、語言功能及個人-社會行為，DQ 值（diet quotient,DQ）小于40 的患兒被判定為神經發育缺陷。

1.5.3 手術安全性指標 觀察并記錄兩組梗阻性腦積水患兒術后并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

治療后，觀察組患兒臨床總有效率［96.23%（51/53）］明顯高于對照組［80.77%（42/52）］，差異有統計學意義（χ2=4.762,P=0.029）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患兒神經發育水平比較

治療6 個月后，觀察組患兒神經發育評測指標均高于對照組，DQ 值<40 患兒比例低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒神經發育水平比較

2.3 兩組手術安全性比較

對照組患兒8 例發熱，1 例感染，2 例腦室少量出血，并發癥發生率為21.15%，觀察組患兒1例感染，2 例腦室少量出血，并發癥發生率為5.66%。對照組術后并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義（χ2=5.453,P=0.020）。見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生率比較 ［n(%)］

3 討論

嬰幼兒梗阻性腦積水發病機制是腦脊液循環通路受阻或腦脊液分泌異常導致顱腦積水，腦室異常增大，是一種神經外科常見病。頭大、“落日征”、智力發育障礙等是其主要臨床表現［5］。VPS是梗阻性腦積水傳統的治療手段，由于其手術給患兒造成較大創傷，術后并發癥發病率較高。隨著科技進步，醫療水平提高，ETV 應運而生，越來越被廣泛用于治療梗阻性腦積水［6］。

目前，臨床癥狀改善、腦室影像學變化、腦功能發育狀態是評價嬰幼兒梗阻性腦積水治療后的關鍵指標。本研究表明，觀察組患兒在治療6個月后，臨床總有效率為96.23%（51/53），明顯高于對照組患兒臨床有效率［80.77%（42/52）］。特吾爾巴提·蘇爾旦尼亞等［7］研究不同年齡段嬰幼兒先天性梗阻性腦積水三腦室底造瘺術后神經發育狀態，研究結果表明ETV 可以顯著改善梗阻性腦積水患兒的臨床癥狀，促進患兒腦功能恢復和發育，與本研究結果基本一致。VPS 手術雖然對操作技術要求不高，但是手術過程中對患兒造成很大創傷，手術時間較長，術后并發癥較多。相比于VPS 手術，ETV 手術對患兒手術創傷很小，手術時間大大縮短，而且術后并發癥較少，患兒無需帶管生活，該手術通過改變脈搏壓力梯度以及腦組織細胞的順應性，腦脊液系統接近正常水平，腦室結構變小會降低腦脊液對腦組織的壓迫，促進神經細胞快速生長和功能恢復。因此ETV 手術臨床治療效果優于VPS 手術。

通常認為，腦功能認知改善是手術療效的重要指標。腦脊液循環通路受阻之后會對神經組織造成損傷，因此該病通常會引起智力發育障礙，嚴重時會致命，給嬰幼兒健康帶來很大危害。一般采用美國耶魯大學心理學家格塞爾教授等制定的Gesell 兒童智力診斷表進行患兒智能評測，包括患兒的大運動行為、精細運動行為，適應能力、語言功能及個人-社會行為。治療前，兩組梗阻性腦積水患兒神經發育評測水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療6 個月后，觀察組患兒神經發育評測水平指標明顯上升（P<0.05），且觀察組指標上升幅度明顯高于對照組，DQ 值<40 患兒比例低于對照組（P<0.05）。李飛等［8］研究不同年齡階段腦積水行腦室-腹腔分流術后并發癥的臨床分析，發現ETV 可以顯著改善術后神經功能發育狀態，與本研究結果基本一致。ETV 手術通過對患兒腦脊液系統的重建，減輕腦脊液對腦組織的壓迫，促進患兒神經細胞快速恢復和生長，加快患兒腦組織新陳代謝，改善患兒腦認知功能。

傳統的VPS 雖然簡單有效，但是患兒術后并發癥發生率較高，對照組患兒7 例發熱，1 例感染，2 例腦室少量出血，并發癥發生率為19.23%，而觀察組患兒采用新型的ETV，術后恢復明顯好于對照組，并發癥發病率顯著降低，患兒1 例感染，2 例腦室少量出血，并發癥發生率為5.66%。對照組術后并發癥發生率高于觀察組（P<0.05）。李建國等［9］研究ETV 與VPS 對嬰幼兒梗阻性腦積水治療效果比較，發現ETV 會顯著降低術后并發癥發病率，與本研究結果基本一致。ETV 手術由于對患兒創傷較小，手術時間較短，因此可大大簡化了全面術前準備，減少了抗生素的使用，同時可以避免分流過度以及分流管阻塞，且后期不需要更換分流管，減少了感染發生概率。這就可以解釋為什么ETV 手術可以顯著降低術后并發癥發生率。

綜上所述，ETV 治療年齡小于2 歲梗阻性腦積水患兒療效確切，顯著改善術后神經功能發育狀態，顯著降低術后并發癥發生率，值得臨床推廣。