γ射線體部立體定向放射治療不可手術(shù)的晚期胰腺癌的臨床觀察

趙 娜 齊高強 張晶芳

胰腺癌因早期癥狀并不明顯，80%以上的患者在確診時已進展至晚期，且該類患者因遠處轉(zhuǎn)移、局部進展、浸潤等原因失去手術(shù)治療機會，多需選擇其他方式治療，如放化療[1]。全身治療或放射治療是無法手術(shù)的晚期胰腺癌患者的主要治療手段，其中直線加速器X射線常規(guī)三維適形放射治療(3 dimensional conformal radiationtherapy，3D-CRT)為晚期胰腺癌的常規(guī)放療方法，因周圍正常組織耐受劑量限制，難以對靶區(qū)采用根治劑量，療效有待提升[2-3]。而新型的γ射線體部立體定向放射治療利用旋轉(zhuǎn)聚焦照射原理，可有效提升胰腺原發(fā)腫瘤灶的總劑量[4]。但γ射線體部立體定向放射治療在晚期胰腺癌中的應(yīng)用效果是否較常規(guī)放療好尚存爭議，且重點比較二者治療晚期胰腺癌療效的相關(guān)研究較少。為找到晚期胰腺癌患者更為理想的放療方法，本研究將觀察不可手術(shù)的晚期胰腺癌患者采用γ射線體部立體定向放射治療的效果，并與3D-CRT對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年6月醫(yī)院接受直線加速器X射線常規(guī)三維適形放射治療(3D-CRT)的45例患者納入對照組，并將同期接受γ射線體部立體定向放射治療的45例患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺病理學(xué)確診；②預(yù)計生存期>6個月；③癌腫直徑在2.5～7.0 cm；④TNM分期[5]為Ⅲ～Ⅳ期；⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后局部復(fù)發(fā)；②既往有放化療史；③有手術(shù)指征。對照組男性25例，女性20例；年齡42～78歲，平均年齡(64.42±3.19)歲；胰頭癌27例，胰體、尾癌18例。觀察組男性26例，女性19例；年齡43～77歲，平均年齡(64.41±3.54)歲；胰頭癌26例，胰體、尾癌19例。2組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 方法

觀察組采用γ射線體部立體定向放射治療，對照組采用3D-CRT。2組均治療5周后觀察治療效果。所有患者定位時均口服3%泛影葡胺300 ml，靜脈推注優(yōu)維顯。患者仰臥于真空成形袋，固定于立體定位體部框架內(nèi)，讓患者平靜呼吸，增強CT掃描，層距和層厚為5 mm，將掃描圖像上傳至治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)，其中CT所示腫瘤范圍為腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)。

1.2.1 3D-CRT治療方法 采用直線加速器及三維適形治療系統(tǒng)，胰腺周圍上至肝門下至十二指腸水平腹部主動脈周圍淋巴引流區(qū)為臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)。照射范圍：CTV+10 mm為PTV，每次1.8～2 Gy，每天1次，每周5次，3D-CRT計劃總劑量為46～54 Gy。

1.2.2 γ射線體部立體定向放射治療方法 采用立體定向伽瑪射線全身治療系統(tǒng)，照射范圍：GTV+5 mm為PTV，選取50%等劑量曲線為參考劑量，每次3～5 Gy，每天1次，每周5次，計劃總劑量為40～45 Gy。

1.3 評價指標(biāo)

(1)臨床療效：參照《胰腺癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中完全緩解(complete remission，CR)：靶病灶消失，未出現(xiàn)新病灶；部分緩解(partial remission，PR)：靶病灶最大直徑之和減少>30%；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：靶病灶最大直徑之和增大未達PD，或縮小未達PR；疾病進展(disease progression，PD)：靶病灶直徑之和>20%，或出現(xiàn)新病灶。臨床有效=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度：于治療前(T0)、治療1周(T1)、治療3周(T2)、治療5周(T3)時采用數(shù)字疼痛分級法(numeric rating scale，NRS)[7]評分評估，其中0分為無痛，10分為劇烈疼痛。(3)腫瘤標(biāo)志物：于T0、T1、T2、T3，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min后，取上層血清，采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的CoBAS 6000型全自動電學(xué)發(fā)光儀測定糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)水平。(4)毒副作用：統(tǒng)計治療期間骨髓抑制、急性肝損傷、急性胃腸炎發(fā)生情況。治療后隨訪1年，比較2組生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組整體治療效果優(yōu)于對照組，且臨床有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較(例，%)

2.2 2組疼痛程度比較

T0時2組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組T1、T2、T3時NRS評分較T0時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組NRS評分比較分)

2.3 2組腫瘤標(biāo)志物比較

T0時2組CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組T1、T2、T3時CA19-9水平均較T0時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組CA19-9水平比較

2.4 2組不良反應(yīng)、生存情況比較

觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，治療1年生存率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)、生存情況比較(例，%)

3 討論

晚期胰腺癌患者因失去手術(shù)治療機會，預(yù)后差，且臨床尚未建立標(biāo)準(zhǔn)治療方案，多認(rèn)為放化療結(jié)合是合理的治療措施[8]。但胰腺癌對放療并不敏感，且其解剖位置與肝臟、腎臟、十二指腸、脊髓等毗鄰，因周圍正常組織耐受劑量限制，采用常規(guī)的3D-CRT技術(shù)難以高劑量行放射治療，因此療效也并不理想[9-10]。

γ射線體部立體定向放射通過旋轉(zhuǎn)錐面聚焦方式，將30個鈷-60放射源經(jīng)準(zhǔn)直器引導(dǎo)向一點聚焦，使焦點處受持續(xù)高劑量照射，焦點外瞬時低劑量照射，腫瘤可短期內(nèi)受大劑量照射，繼而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死，瘤體縮小，達到治療目的[11]。且有研究報道采用γ射線體部立體定向放射在惡性腫瘤治療中獲得滿意效果[12]，推測γ射線體部立體定向放射可使晚期胰腺癌患者獲益。作為腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖類抗原，CA19-9是目前胰腺癌診斷的最佳標(biāo)志物，其下降程度可對胰腺癌的治療效果進行評估，并可預(yù)測患者治療后的轉(zhuǎn)移、生存情況[13]。因此，檢測CA19-9水平對胰腺癌患者的治療效果評估有重要價值。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療5周的整體治療效果優(yōu)于對照組，且臨床有效率高于對照組，治療期間各時點CA19-9水平低于對照組，說明晚期胰腺癌患者采用γ射線體部立體定向放射治療效果好，更利于調(diào)節(jié)CA19-9水平。分析原因，γ射線體部立體定向放射治療可在短期內(nèi)對癌組織進行大劑量照射，使照射區(qū)域的癌組織縮小，繼而促進患者CA19-9水平降低，提升臨床治療效果[14-15]。

胰腺腫瘤在腹腔內(nèi)所處位置較狹小，胰腺癌患者往往因局部腫瘤增大壓迫，引起癌痛及腹部疼痛[16]。且有關(guān)研究表明，胰腺癌患者經(jīng)放射治療后可有效緩解癌痛程度[17]。因此，分析評估晚期胰腺癌患者癌痛程度，是評估治療效果的重要途徑。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療各時點的NRS評分均較對照組低，說明γ射線體部立體定向放射治療可有效緩解晚期胰腺癌患者的癌痛程度。分析原因，γ射線體部立體定向放射治療因分次高劑量短療程放療，故安全、無創(chuàng)，并可快速緩解患者的疼痛程度[18]。此外，本研究還對2組安全性及短期生存率進行比較，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比對照組低，生存率高于對照組。說明晚期胰腺癌患者采用γ射線體部立體定向放射治療可減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者短期生存率。分析原因，因胰腺毗鄰十二指腸、胃、小腸等重要器官組織，采用3D-CRT治療時，部分胃腸組織不可避免進入照射區(qū)，繼而引起不良反應(yīng)；而γ射線體部立體定向放射可提高PTV的準(zhǔn)確性及高劑量分布，同時降低PTV周圍正常組織的照射劑量，在患者治療的同時，有效避免受照范圍過大，胰腺周圍正常組織僅受到可耐受的小劑量照射，因而不良反應(yīng)減少[19]。而觀察組短期生存率提高的原因可能為：γ射線體部立體定向放射治療在放射生物效應(yīng)方面也有優(yōu)勢，采用短療程，分次高劑量的方式，可提高有效照射區(qū)內(nèi)的放射生物效應(yīng)劑量，提升治療效果，繼而提高晚期胰腺癌患者的生存率。

綜上所述，晚期胰腺癌患者采用γ射線體部立體定向放射治療效果較好，可緩解癌痛程度，調(diào)節(jié)血清腫瘤標(biāo)志物水平，并可提高患者短期生存率，且不良反應(yīng)較少，安全性好。