胸腹腔鏡手術對食管癌患者的近、遠期療效及血清因子動態變化和不良反應的影響

李 鳴 葉群立 常 羽

食管癌是臨床上常見的胸外科惡性腫瘤，臨床上常用的治療方案是外科手術聯合淋巴清掃術。但傳統的開放手術切口大，并發癥發生率高[1-2]。近年來，微創技術的發展促進了腔鏡在治療食管癌方面的應用。與傳統的手術相比，胸腹腔鏡手術具有恢復快、創傷小、并發癥少等優點[3-4]。本文探究了胸腹腔鏡手術與傳統開放手術治療食管癌患者的療效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在2017年1月至2019年1月本研究收治的186例食管癌患者，并按病歷編號隨機分為觀察組和對照組。患者均知情同意該研究，并簽署了知情同意書。觀察組93例，男性50，女性43例，年齡42～74歲，平均年齡(53.81±4.17)歲，患者的QOL評分為(52.06±5.63)分，按腫瘤位置分上端19例，中段48例，下段26例；對照組93例，男性52，女性41例，年齡47～73歲，平均年齡(54.16±4.06)歲，患者的QOL評分為(51.87±5.84)分，按腫瘤位置分上段20例，中段47例，下段26例。2組患者的一般資料無顯著性差異(P>0.05)。患者術前診斷均有胃鏡檢查，并行病理確診。納入標準：患者符合診斷標準；取得醫院倫理會同意；KPS評分≥60。排除標準：4周內接受手術治療或化療的患者；伴隨嚴重精神疾病的患者；不能積極配合接受治療的患者。

1.2 方法

觀察組采用胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術(頸部吻合)，術中患者先取左側臥位在胸腔鏡下游離食管，向上游離至胸廓入口以上，向下游離至食管裂孔及膈肌腳，并清掃縱膈淋巴結。患者繼續平臥位，腹腔鏡下游離胃，清掃腹腔淋巴結，并制作管狀胃。從左頸部切口，沿左胸鎖乳突肌前緣依次打開，暴露頸部食管，同時保護喉返神經，將游離的食管牽出并切斷，并提至頸部切口處，行胃食管頸部吻合術。

對照組患者采用右胸腹兩切口食管癌根治術(食管胃胸內吻合術)，患者先取平臥位，上腹正中切口開腹游離胃及清掃淋巴結，制作管狀胃，繼之取左側臥位，常規開胸行食管游離及淋巴結清掃，將管狀胃經食管裂孔提至胸內行食管胃胸內吻合術。

1.3 觀察指標

統計患者手術中清掃淋巴結個數，術中出血量；采用生活質量評分表，調查患者的生活質量評分(QOL評分)，并分析患者治療的有效率及1年后的遠期治療效果。

采用酶聯免疫吸附法檢測患者血液中轉錄因子YY1、腫瘤相關抗原細胞角蛋白19片段抗原21-1(Cyfra21-1)的含量、可溶型MHC-I類鏈蛋白A(sMICA)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者的近期療效對比

兩組患者近期治療的臨床療效清掃淋巴結的個數無明顯差異(P>0.05)；觀察組患者的術中出血量(92.15±13.28)ml、QOL評分(29.82±3.24)分明顯低于對照組術中出血量(216.89±17.14)ml、QOL評分(34.18±3.56)分；觀察組的臨床治療有效率[87.10 %(81/93)]明顯高于對照組的臨床治療有效率[70.97%(66/93)]，差異有統計學意義，見表1。

表1 2組患者的近期療效指標對比

2.2 2組患者血清中腫瘤標志物含量對比

術前兩組患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量無明顯差異(P>0.05)；術后觀察組患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者血清中腫瘤標志物含量對比

2.3 2組患者術后隨訪1年的情況對比

隨訪1年，觀察組聲音嘶啞發生率為5.38%(5/93)、復發或轉移發生率為6.45%(6/93)、吻合口瘺發生率為5.38%(5/93)、肺部感染發生率為2.15%(2/93)及死亡率為3.23%(3/93)；對照組聲音嘶啞發生率為10.75%(10/93)、復發或轉移發生率為12.90%(12/93)、吻合口瘺發生率為8.60%(8/93)、肺部感染發生率為3.23%(3/93)，死亡率為5.38%(5/93)。觀察組不良反應總發生率[22.58%(21/93)]明顯低于對照組[40.86%(38/93)]，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后隨訪1年的情況對比(例，%)

3 討論

食管癌是消化系統常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率和致死率。臨床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴結清除等治療方案；但常規的開胸手術治療并發癥多、創傷大，嚴重影響患者的術后生活質量[5-6]。常規的開胸手術為了更好的暴露縱膈區，容易擠壓牽拉造成肺損傷，壓迫下腔靜脈降低回血量，擾亂血液動力學穩定。研究證明，手術創傷能誘發患者全身炎癥反應，增加食管癌患者圍術期的感染及并發癥的發生概率。隨著微創技術的發展，腔鏡下切除食管成為臨床上常用的治療方案[7-9]。胸腹腔鏡聯合治療食管癌手術，具有清晰的解剖層次、創傷小、術中出血量小、恢復快及減少術后對肺功能的影響等[10]。

腫瘤標志物是評價患者手術中牽拉程度及腫瘤組織功能的指標。轉錄因子YY1是含鋅類轉錄調節因子，由414個氨基酸組成，調節細胞周期、增殖和分化等[11-12]。近年來，研究證明轉錄因子YY1調節惡性腫瘤靶基因，在食管癌、乳腺癌、結腸癌等發現其較高的表達率，是一種常見的腫瘤標記物。MHC-I類鏈相關蛋白A是NK細胞活化性受體自然殺傷細胞2族成員的配體，通過mMICA和受體結合后通過轉接蛋白DAP10和DAP12進行信號傳導，激活顆粒酶B和穿孔素達到破壞腫瘤細胞的目的；而sMICA與NKG2D結合后則能夠抑制mMICA的抗腫瘤作用，引發細胞的免疫反應[13]。腫瘤相關抗原Cyfra21-1常以寡聚物的形式分布在細胞中，含量極低。在上皮性惡性腫瘤中，蛋白酶被激活，Cyfra21-1溶解進入血液循環，是理想的食管癌腫瘤標記物。該研究通過對比兩種不同的手術方案影響患者血清中腫瘤標記物的含量及治療效果[14]。研究顯示，患者近期治療的臨床療效清掃淋巴結的個數無明顯差異；采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的患者的術中出血量(92.15±13.28)ml、QOL評分(29.82±3.24)分明顯低于采用傳統胸腹兩切口食管根治術治療的患者術中出血量(216.89±17.14)ml、QOL評分(34.18±3.56)分；采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的患者的臨床治療有效率87.10 %(81/93)明顯高于采用傳統采用右胸腹兩切口食管癌根治術治療的患者的臨床治療有效率70.97%(66/93)。術前，患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 含量無明顯差異；術后，采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的患者血清中腫瘤標記物sMICA 、YY1 及Cyfra21-1 明顯低于采用傳統采用右胸腹兩切口食管癌根治術治療的患者。隨訪1年，采用采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療的患者聲音嘶啞5.38%(5/93)、復發或轉移率6.45%(6/93)、吻合口瘺5.38%(5/93)、肺部感染2.15%(2/93)及死亡率3.23%(3/93)；采用右胸腹兩切口食管癌根治術治療的患者聲音嘶啞10.75%(10/93)、復發或轉移率12.90%(12/93)、吻合口瘺8.60%(8/93)、肺部感染3.23%(3/93)及死亡率5.38%(5/93)。采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的不良反應總發生率22.58%(21/93)明顯低于采用右胸腹兩切口食管癌根治術治療的患者40.86%(38/93)。

綜上所述，采用胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術(頸部吻合)治療食管癌患者創傷小、出血量小，術后并發癥發生率低，同時可增強治療安全性，提高患者遠期療效，值得臨床借鑒。