硬化注射治療血管瘤專家共識

2021-09-29 10:11:36中國醫師協會介入醫師分會婦兒介入專委會

中華介入放射學電子雜志 2021年3期

中國醫師協會介入醫師分會婦兒介入專委會

一、概述

嬰幼兒血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是兒童最常見的良性血管腫瘤。女性與男性的發病率之比約為3∶4。血管瘤約67%為單一病灶，4%為多發病灶，13%為節段型，主要發生于頜面部、頸部、軀干和四肢[1]。雖然血管瘤自然消退的概率很高（60%～90%），但是體積較大、生長迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉著、血管擴張、脂肪組織堆積和瘢痕等，從而影響美觀，部分血管瘤可能出現破潰、出血、感染及疼痛，影響患兒的生活質量；發生于特殊部位的，可能出現造成器官功能障礙等更嚴重的并發癥。另外，在頜面部的血管瘤，由于影響外觀的原因容易對患兒及其親屬產生很大的心理壓力，需要更積極的處理。

血管瘤治療方法有口服或外用藥物治療、手術治療、局部注射治療、激光治療、冷凍治療等，各有優缺點。原則上應根據病變部位、大小、范圍、回流速度和技術條件，制訂個性化治療方案。其中局部注射治療包括局部注射糖皮質激素、硬化劑注射（如聚桂醇、平陽霉素等）。與手術切除相比，局部注射治療操作簡便、安全有效，對于部分血管瘤已成為首選治療方法[2]。

近年來，隨著現代科技的進步，高分辨率的X線、超聲等影像設備的應用，加之國產硬化劑聚桂醇注射液的問世，硬化治療技術的精細程度和安全性得到了提高，適應證也得到了拓寬，其微創、高效和平價等特點，也逐漸獲得了醫患雙方的認可和接受[2]。

二、基本概念

（一）血管瘤新分類

1982年，Mulliken等[3]首次提出基于血管內皮細胞生物學特性的分類法，將傳統的“血管瘤”（vascular anomalies）分為血管瘤（hemangioma）和脈管畸形（vascular malformation）。這一分類觀點得到了業內廣泛認同。

（二）血管瘤的現代分類

血管瘤的現代分類見表1。

表1 脈管性疾病的現代分類系統

（三）嬰兒血管瘤臨床特點

1.快速生長期：為出生第1～3個月；

2.緩慢生長期：為出生后4～6個月；

圖1 增生期嬰幼兒血管瘤的外觀

圖2 3月齡患兒，頜下血管瘤，局部注射聚桂醇

3.纖維脂肪殘存期：可致終身遺留。

三、適應證與禁忌證

（一）血管瘤硬化注射治療的適應證

1.增殖期嬰兒血管瘤；

2.肉芽腫性血管瘤；

3.血管疣狀增生；

4.蜘蛛狀血管瘤。

（二）血管瘤硬化注射治療的禁忌證

1.對硬化劑過敏；

2.有嚴重過敏體質者；

3.有明顯破潰感染者；

4.全身情況較差者：如有嚴重心功能不全者；

5.嚴重凝血功能障礙者。

（三）治療原則[4]

1.治療前須充分評估患者病情，嚴格掌握治療適應證；

2.結合檢查結果對血管瘤、脈管畸形做好定位和定性診斷評估；

3.合理借助X線或超聲設備的引導開展治療，提高治療的安全性；

4.制定全盤治療計劃的同時應注重個體化治療方案的擬定；

5.制定術后隨訪計劃；

6.術前告知治療過程、風險及可能的預后。

四、硬化劑的選擇

硬化劑的選擇是安全有效治療血管瘤的關鍵，既要達到治療目的，又要降低或避免毒副作用[5]。

臨床實踐中廣泛使用過的硬化劑包括聚桂醇注射液、平陽霉素等。其臨床應用的優缺點分別如下。

（一）聚桂醇注射液

聚桂醇的化學名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，是一種國產清潔劑型硬化劑，其臨床應用劑型為1%聚桂醇注射液，該硬化劑具有療效確切、安全性好、疼痛輕微等臨床優勢，是目前臨床應用最廣泛的一種硬化劑。聚桂醇也可以制作成泡沫硬化劑使用，聚桂醇泡沫硬化劑增大了硬化劑與血管內皮的接觸面積，延長了接觸時間，減少了用量，提高了療效[5]。聚桂醇具有麻醉功效，在硬化治療時耐受性好，最常見的并發癥為治療后血管瘤區域組織腫脹，幾天后消退；少數注射過量，可致局部壞死，極少引起全身性反應。

聚桂醇的作用原理為：硬化劑注入靶血管，迅速損傷血管內皮細胞，使作用部位的纖維蛋白原、血小板、紅細胞聚集形成血栓，阻塞血管；同時藥品的化學作用使血管內膜產生無菌性炎癥，導致纖維組織增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使血管瘤組織逐漸吸收縮小至消失[6]。

（二）平陽霉素

平陽霉素是國產新型抗腫瘤抗生素，從平陽鏈球菌中提取而來，是平陽鏈霉素產生的多種博來霉素A（A5），是一種對機體免疫功能影響小、對造血功能亦無明顯損害的新型抗腫瘤藥，抗瘤活性較強，毒性較低。

其作用原理是藥物進入瘤體后與細胞內DNA發生特異性結合，促使二價鐵氧化成三價鐵，產生游離基，再作用于DNA，抑制細胞DNA的合成，切斷DNA鏈干擾細胞分裂和增生，抑制血管內皮細胞生長。因此血管瘤內注射平陽霉素可以迅速抑制血管內皮細胞的增生，促使血管瘤消退[7]。

平陽霉素注射治療不良反應較小，常見的不良反應有發熱、局部軟組織腫脹、消化道反應、局部破潰、壞死等，而過敏性休克、脫發、皮膚反應及白細胞降低等較為少見。

五、治療前準備

1.實驗室常規檢查：血常規、凝血功能；對于較小病灶，預計用量較少時，可不進行實驗室檢查。

2.藥品及器械準備：聚桂醇注射液或平陽霉素；4.5 G-5 G頭皮針，2 mL或5 mL注射器。

3.治療前應簽署知情同意書。

六、治療操作規范

（一）血管瘤的硬化注射治療

1.治療目的：控制嬰兒血管瘤的快速增殖發展，利于退化吸收，減輕瘢痕殘留。

2.治療操作：消毒皮膚后，以4.5 G-5 G頭皮針經瘤體邊緣正常組織，切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后刺入瘤體內，放射狀、均勻地將藥液注入瘤體，至瘤體表面稍發白為止，拔針后穿刺點壓迫止血[8]。觀察15～30 min，無不良反應再離院。

如果瘤體內抽到回血，每個穿刺點推注原液0.5～1 mL，總量不超過3 mL；如果瘤體內未抽到回血，行瘤體內多點注射，以使瘤體顏色稍變白為止。可重復注射，治療間隔時間2～4周[9]。

對增殖速度快、范圍廣、血管豐富，口服心得安療效欠佳，嚴重影響患者面容和功能的血管瘤[10]，可選擇經導管腔內介入治療+經皮聯合治療技術，閉塞血管瘤的滋養供血動脈，促使其向消退期轉化[11-12]。

3.療程制定：按兩周一次，治療3～5次為一個療程，從最后一次治療時間計算4周復診。

4.療效評價[13]：復診觀察瘤的大小直徑、突出皮膚程度變化，無繼續發展視為干預治療有效，3個月隨訪無變化者無需再次治療，如有發展可酌情追加1～2個療程。

（二）普萘洛爾和硬化劑聯合治療[14]

患兒首日行血糖、血壓、血常規、肝功能、腎功能、心肌酶及心電圖檢查，結果回報無異常后，給予口服普萘洛爾1.5 mg/kg·d，每12 h 1次，服藥前先行心電監測1 h，服藥時將普萘洛爾片劑碾碎成粉末，放入湯匙中用溫開水沖服，繼續心電監測3 h，并于1 h后監測血糖、血壓變化，同時觀察患兒精神狀態，有無異常，予第3天行聚桂醇局部硬化注射治療，觀察無不良反應后第2天可離院，回家繼續口服普萘洛爾，1個月后復查血常規、肝功能、腎功能、心肌酶并記錄血管瘤的變化，根據血管瘤情況判斷是否繼前治療。