以劍突下不適、惡心為主要癥狀的Wellens綜合征一例

趙明明 王英芝

一、病例介紹

患者老年女性，主因“反復劍突下不適1年，加重10 d”于2020年4月28日入住臨沂市中心醫院診治。患者于1年前無明顯誘因反復出現劍突下不適，伴有惡心與心慌，每次持續約5～6 min，多在晚上發作。近10 d發作癥狀加重，發作次數增多。發作時無明顯胸痛或胸悶。患者11年前因“左側乳腺腫瘤”行乳腺全切術（具體不詳），既往有“反流性食管炎”病史1年，時有反酸發作，平時未正規治療。無吸煙史，無飲酒史，否認高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史。入院查體：體溫：36.1℃，脈率：71次 /min，呼吸：16次 /min，血壓：150/71 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa），神志清，精神差，左側乳腺缺如，可見手術愈合瘢痕，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率71次/min，心音低鈍、律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。癥狀發作時心電圖：竇性心律，AVL、V1-V5導聯ST段抬高約0.1～0.3 mV，T 波直立（見圖 1）。

圖1 患者2020年4月28日癥狀發作時心電圖

入科后患者未再感劍突下不適。復查心電圖：竇性心律，V2-V6導聯ST段壓低，T波深倒（見圖2）。入院心梗三項示肌鈣蛋白I＜0.10 ng/mL（本院正常參考值＜0.5 ng/mL）。4月29日肌鈣蛋白值為10.95 pg/mL，本院正常參考值＜14 pg/mL。4月30日肌鈣蛋白值為9.08 pg/mL。入院后行心臟彩超示二尖瓣前向血流E峰＜A峰，余未見異常。擬行急診冠脈造影及冠脈支架植入術（必要時），患者及家屬拒絕。遂給予依諾肝素鈉抗凝、阿司匹林腸溶片、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀調脂、抗炎、穩定粥樣斑塊，替米沙坦抑制心肌重構，美托洛爾緩釋片控制心率、減低心肌耗氧量、單硝酸異山梨酯擴冠、蘭索拉唑鈉抑酸、保護胃黏膜等治療。經給予上述藥物治療后，患者未再感劍突下不適、惡心、心慌等不適。2020年5月5日在局麻下行擇期經皮冠狀動脈造影術和冠狀動脈支架植入術。術中示前降支近端狹窄約90%，遂植入支架1枚（圖3、4）。術后繼續給予阿司匹林腸溶片、替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀調脂，替米沙坦抑制心肌重構等治療。患者未再感劍突下不適、惡心等不適，病情好轉出院。

圖2 患者2020年4月28日癥狀消失后心電圖

圖3 患者2020年5月5日不同體位下冠脈造影示前降支近段狹窄約90%

圖4 患者2020年5月5日前降支植入1枚支架后冠脈造影

二、討論

Wellens綜合征由Wellens于1982年首次描述，因此而得名。其特征性心電圖表現為心絞痛癥狀緩解時胸前導聯V2、V3T波深倒置或雙向（少數可擴展到V1，V4-V6，甚至Ⅱ、Ⅲ、avF導聯），心絞痛癥狀發作時胸前導聯V2、V3 T波形態正常（假性正常化）。因常由前降支近段嚴重病變所致，故又稱前降支T波綜合征，是一種高危不穩定型心絞痛，極易進展為急性心肌梗死。及時識別并盡早行介入治療具有重要臨床意義。

該患者癥狀發作時，心電圖示V1-V6 ST段凹面向上型輕度抬高，T波直立。癥狀緩解后，行心電圖示V2-V4 T波深倒置，V5-V6 T波負正雙向。我們推測該變化與前降支短暫急性閉塞后血栓自溶、血管再通有關。該患者次日（4月29日）復查心電圖示V2 T波正負雙向，V3-V6 T波負正雙向（見圖5），由1型Wellens綜合征轉為2型Wellens綜合征。倒置T波和雙向T波在同一患者的不同時間段內出現。這與余劍波[3]、王樹娟[4]等研究結果相似。患者第3天再次復查心電圖示V2-V6導聯T波恢復直立，心電圖已大致正常（見圖6）。目前認為胸前導聯T波動態演變主要與心肌頓抑、心肌水腫有關[5]。心肌頓抑是指心肌短時間內發生嚴重心肌缺血。心肌缺血區再灌注恢復后，雖無心肌壞死，但仍存在數小時至數天心肌收縮、舒張功能障礙[6]。隨著心肌頓抑的恢復，心肌細胞的復極也恢復正常，倒置T波逐漸轉為直立。而Migliore等[7]通過對4例Wellens綜合征患者行心臟磁共振運動分析后認為心肌水腫是Wellens綜合征特征性心電圖變化的基礎。Perazzolo等[8]研究發現心尖部、心底部水腫的恢復過程與Wellens綜合征特異性T波恢復過程對應。李興宇等[9]研究也提示Wellens綜合征心電圖表現的病理生理機制與心內膜心肌水腫有關。但目前尚不清楚心肌水腫通過何種機制影響心肌復極過程。

圖5 患者2020年4月29日復查心電圖

圖6 患者2020年4月30日復查心電圖

該患者心電圖表現符合Wellens綜合征心電圖表現。但該患者主要以劍突下不適感、惡心等消化系統癥狀為主要臨床表現。加之該患者既往有反流性食管炎病史，極易誤診為消化系統疾病。患者出現消化道癥狀，考慮與應激、交感神經亢進、心肌缺氧缺血導致酸性代謝產物增加，對胃腸道產生刺激作用而造成。老年女性患者，臨床表現常無胸痛、胸悶、放射痛、大汗等典型癥狀，因此常規行心電圖檢查可提高診斷的準確性。

總之，Wellens綜合征是一種易誤診的高危不穩定心絞痛。藥物治療效果欠佳。早期行介入治療，或冠脈搭橋術效果是有效治療手段。充分提高對該種疾病的認識，尤其是對臨床表現不典型的老年女性患者提高警惕性，并常規行心電圖檢查可能是減少誤診、漏診的重要方法。