下腔靜脈、髂外靜脈節段性切除且不重建血管在復雜腹盆腔腫瘤手術中的應用（附視頻二維碼）

袁小旭 鐘文文 瞿虎 葉雷 堯冰 馬波 王德娟 邱劍光

【關鍵詞】下腔靜脈;髂外靜脈;大靜脈節段性切除;復雜腹盆腔腫瘤

隨著醫療技術的發展，越來越多的中晚期腫瘤、復發轉移腫瘤可采用手術治療。中晚期腎盂癌、婦科腫瘤、腸道轉移腫瘤常侵犯下腔靜脈、髂內外動靜脈，為達到根治性零級切除（R0切除），外科醫師不得不切除腫瘤侵犯的動靜脈。髂內動靜脈切除在臨床較為常見，因一側髂內動靜脈的血供可以由另一側髂內動靜脈及體循環的血供代償，所以切除髂內動靜脈的安全性已得到外科醫師的肯定。但切除下腔靜脈、髂外靜脈可導致下肢循環障礙及血栓，使得外科醫師對于下腔靜脈、髂外靜脈節段性切除的實施較為擔憂。我中心對11例涉及復雜腹盆腔腫瘤患者的下腔靜脈和/或髂外靜脈實施了節段性切除術，現總結經驗如下。

對象與方法

一、研究對象

以2019年5月至2021年4月在中山大學附屬第六醫院泌尿外科接受手術并于術中節段性切除下腔靜脈、髂外靜脈且不重建血管的11例復雜腹盆腔腫瘤患者為研究對象。所有患者對手術知情同意，并簽署知情同意書。本研究經中山大學附屬第六醫院醫學倫理委員會批準

二、研究方法

收集11例患者的臨床資料，記錄術中切除累及血管情況、手術時間、輸血種類及量、術后病理檢查結果、術后下肢血栓情況、下肢腿圍等。回顧術前CT及MRI結果，分析血管受累情況及下肢側支循環等。

三、手術方法

采用腹部正中+患側橫切口，進入腹盆腔后，按照層面外科的方法沿消化道與泌尿生殖系統之間的平面將結腸、小腸向前翻轉，再沿血管平面將腹主動脈、下腔靜脈及其分支、屬支裸化，沿骨骼肌肉平面游離使其裸化，將腫瘤及所累及的腎臟、輸尿管、腸管、血管切除[1]。下腔靜脈、髂外靜脈斷端予以結扎或縫合，髂外動脈予以人工血管置換。動脈予以人工血管置換后，用彩色多普勒超聲檢查（彩超）證實下肢動脈血流通暢。吻合腸管、徹底止血后關腹。術前晚、術中離斷大血管后、術后均給予那曲肝素鈣抗凝，可進食后口服利伐沙班，終生予抗凝治療（有1例未執行）。術后雙下肢予以肢體氣壓治療。術后監測下肢腿圍、血清D-二聚體、下肢動靜脈彩超。

結果

一、一般資料

11例患者一般資料見表1。

二、術中情況

術中血管切除、手術時間、輸血等情況見表2，手術過程見圖1及視頻（掃描文末二維碼即可觀看）。

三、術后下肢血栓及血管評估相關情況

5例患者術前CT/MRI顯示下腔或髂外靜脈被腫物包繞或壓迫嚴重，側支循環可能已經建立，但仍有2例出現下肢靜脈血栓，其中1例可能為出院后未繼續服用抗凝藥物所致，由于下肢水腫嚴重，予以介入溶栓治療，另1例予保守治療后水腫逐漸消退。

6例患者術前CT/MRI顯示腫物輕微壓迫或粘連下腔或髂外靜脈，側支循環可能未建立。其中僅3例發生下肢靜脈血栓，予以保守治療后水腫逐漸消退。

討論

對腫瘤受累器官積極進行多臟器切除是必要的，以便實現完整根治性根除、陰性切緣，從而獲得最大的治愈機會[2]。主要的血管結構如下腔靜脈、髂外靜脈受累會使手術更具挑戰性[3]。雖然累及血管的腫瘤切除增加了手術的復雜性，但是有研究顯示同時切除惡性腫瘤和受累大血管的患者生存率與無切除受累血管者類似，手術切除實現陰性切緣可使部分惡性腫瘤患者長期生存[3]。在不切除鄰近受累臟器（包括下腔靜脈）的情況下很難達到R0切除[4-5]。對于泌尿外科醫師來說，需要聯合切除下腔靜脈或髂外靜脈的手術主要見于腎癌癌栓侵犯靜脈壁，腎盂、輸尿管癌侵犯大血管，腹膜后肉瘤侵犯大血管，盆腔尿漏或糞漏導致復雜膿腫等情況。

主干靜脈切除后重建的方法中人工血管置換最常見，約占10%～80%，縫合修復約占12%～33%，補片修補約占5%～27%，切除后單純結扎不重建約占10%～52%[6-11]。下腔靜脈切除后血管的處理方式存在爭議，有學者主張單純結扎即可[12-13]。在慢性下腔靜脈梗阻的情況下，體內可能已形成大量側支循環，因此下腔靜脈切除后單純結扎的患者術后恢復情況良好[13]。Daylami等[13]報道，在下腔靜脈切除并結扎的患者中，50%發生四肢水腫，50%發生急性腎衰竭，腎衰竭可自行緩解，因此認為這些并發癥常見，而且結扎下腔靜脈后患者對下肢水腫的耐受性良好。在本組患者中約一半出現血栓、下肢水腫，但僅1例較嚴重需予以介入溶栓治療，因此我們也認為下腔靜脈或者髂外靜脈切除后單純結扎而不重建是可行的。

有學者認為下腔靜脈切除后需要選擇性或常規重建[7，14]。但是目前的人工血管支架置換仍有較多缺點：例如延長手術時間，需血管外科醫師協助，增加費用支出，還會存在發生人工血管血栓的風險，尤其是惡性腫瘤相關的有血栓傾向的患者。考慮到支架感染和腸漏的風險，當惡性腫瘤侵犯腸道需要切除腸管時，血管支架污染的風險增高，在這類患者中應盡量避免進行血管重建手術。在本中心也曾見術區感染導致血管腐蝕、大出血的病例，因此，我們更傾向選擇單純血管切除且不重建的策略以減少相關并發癥。

髂外靜脈切除或結扎后，股靜脈的血液可經過多條屬支回流，比如經腹壁下靜脈回流至腹壁上靜脈，經旋髂深靜脈、髂腰靜脈回流至腰升靜脈，經恥靜脈、閉孔靜脈回流至髂內靜脈，經大隱靜脈、旋股內側靜脈、臀上靜脈、臀下靜脈回流至髂內靜脈。因此一些血管修復手術常切取髂外靜脈作為修補的材料，且無明顯并發癥[15]?？梢婘耐忪o脈的離斷或結扎是安全的，大可不必擔心由此引發嚴重并發癥。

綜上所述，對于復雜腹盆腔腫瘤，如腫瘤包繞、侵犯或粘連下腔靜脈、髂外靜脈，可考慮節段性切除受累主干靜脈，單純結扎且不予重建。本組的結果顯示，雖然術后有發生下肢靜脈血栓的風險，但因此而導致的嚴重不良后果并不常見。