不同絨毛膜性質(zhì)雙胎與子癇前期的臨床研究

石莉 符小艷 王麗 吳棟才

【關(guān)鍵詞】雙胎妊娠;子癇前期;絨毛膜性質(zhì);臨床結(jié)局

子癇前期是妊娠期特有的疾病，全球范圍內(nèi)的發(fā)病率是3%～8%，在孕產(chǎn)婦死亡原因中約占15%[1]。雙胎妊娠孕婦子癇前期的發(fā)病率是單胎妊娠孕婦的2～3倍，并且母胎并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增加。雙胎妊娠根據(jù)不同的絨毛膜性質(zhì)分為單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎。關(guān)于不同絨毛膜性質(zhì)的雙胎妊娠子癇前期發(fā)生率的研究，國(guó)外對(duì)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果差異較大，數(shù)據(jù)的變異性給臨床咨詢帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。Carter等[2]認(rèn)為絨毛膜性質(zhì)不影響雙胎妊娠子癇前期的發(fā)生率，而Campbell等[3]認(rèn)為單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生子癇前期，Bartnik等[4]則持相反的觀點(diǎn)。本研究旨在探討不同絨毛膜性質(zhì)雙胎妊娠子癇前期的發(fā)生率及其對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響，以期為臨床咨詢提供更詳盡的數(shù)據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2020年12月在我院住院分娩的雙胎妊娠病例，剔除復(fù)雜性雙胎、妊娠合并腎臟疾病、慢性高血壓疾病、免疫性疾病等，共納入413例雙胎妊娠病例。根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)分為單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版。絨毛膜性質(zhì)判斷的主要依據(jù)是早孕期（11～13+6周）超聲檢查結(jié)果，超聲提示“T”征為單絨毛膜、“λ”征為雙絨毛膜，并結(jié)合胎盤(pán)數(shù)量以及胎兒性別綜合判定[5]。

三、研究方法

計(jì)算單絨毛膜雙胎組及雙絨毛膜雙胎組子癇前期的發(fā)生率，比較2組臨床特征如年齡、產(chǎn)次、是否臍帶異常植入、發(fā)病孕周、血壓、血細(xì)胞比容和尿蛋白定量等，以及圍產(chǎn)期結(jié)局如分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒1min阿普加評(píng)分、新生兒窒息率和死胎發(fā)生率等的差異。其中，臍帶異常植入指臍帶邊緣附著或帆狀附著;死胎指在子癇前期雙胎病例中，任1胎死胎，同一病例如果雙胎均死胎，只計(jì)為1例死胎。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，單向有序分類(lèi)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、單絨毛膜雙胎妊娠和雙絨毛膜雙胎妊娠的子癇前期發(fā)生率比較

413例雙胎妊娠病例中，單絨毛膜雙胎84例、雙絨毛膜雙胎329例，413例雙胎妊娠中發(fā)生子癇前期共62例，發(fā)生率15.0%，其中單絨毛膜雙胎子癇前期22例（發(fā)生率26.2%，22/84），雙絨毛膜雙胎子癇前期40例（發(fā)生率12.2%，40/329），單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的子癇前期發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.327，P<0.001）。

二、子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的臨床特征比較

子癇前期病例中，與雙絨毛膜雙胎組比較，單絨毛膜雙胎組臍帶異常插入的發(fā)生率較高、子癇前期的發(fā)生孕周更早、24h尿蛋白定量更高（P均<0.05）。子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組與雙絨毛雙胎組病例的年齡、初產(chǎn)婦所占比例、重度子癇前期發(fā)生率、平均收縮壓、平均舒張壓、血細(xì)胞比容、尿蛋白定量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表1。

三、子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組和雙絨毛膜雙胎組的妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

子癇前期病例中，所有雙胎均為早產(chǎn)，但單絨毛膜雙胎組的分娩孕周早于雙絨毛膜雙胎組（P<0.001），且單絨毛膜雙胎組中<28周（流產(chǎn)）分娩的比例高于雙絨毛膜雙胎組。子癇前期病例中圍產(chǎn)兒結(jié)局的統(tǒng)計(jì)分析則顯示，單絨毛膜雙胎組的新生兒出生體質(zhì)量低于雙絨毛膜雙胎組（P<0.001）;雖然2組的新生兒1min阿普加評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但單絨毛膜雙胎組新生兒窒息發(fā)生率高于雙絨毛膜雙胎組（P<0.05）。此外，在子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組的死胎發(fā)生率高于雙絨毛膜雙胎組（P<0.05），見(jiàn)表2。

討論

雙胎妊娠是發(fā)生子癇前期的高危因素，而關(guān)于雙胎妊娠中不同絨毛膜性質(zhì)者子癇前期發(fā)生率的研究，目前尚無(wú)確切結(jié)論。本研究顯示，單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生子癇前期，且發(fā)生子癇前期后其圍產(chǎn)兒預(yù)后相對(duì)較差。

子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為是胎盤(pán)源性疾病，并且與胎盤(pán)所分泌的一些血管形成相關(guān)因子的失衡有關(guān)，包括促血管生成因子如胎盤(pán)生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子減少，抗血管生成因子如可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1（sFlt-1）和缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）增加[6-8]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎妊娠若出現(xiàn)雙胎之一宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，其胎盤(pán)上sFlt-1表達(dá)量增加[9]。單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更容易發(fā)生雙胎之一宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，因此推測(cè)單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更易出現(xiàn)sFlt-1表達(dá)量增高。此外，臍帶插入點(diǎn)異常可導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育和功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)缺血缺氧，從而引起胎盤(pán)HIF-1α表達(dá)增加[10]。本研究顯示，子癇前期病例中單絨毛膜雙胎組臍帶異常插入的比例高于雙絨毛膜雙胎組。結(jié)合前述研究，推測(cè)由于單絨毛膜雙胎胎盤(pán)上抗血管生成因子如sFlt-1和HIF-1α等表達(dá)增高，導(dǎo)致單絨毛膜雙胎發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)高于雙絨毛膜雙胎，但尚需進(jìn)一步的研究驗(yàn)證該推測(cè)。

本研究還比較了子癇前期病例中單絨毛膜雙胎和雙絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局與圍產(chǎn)兒結(jié)局，結(jié)果顯示單絨毛膜雙胎組子癇前期的發(fā)病孕周更早。本研究結(jié)果還顯示在子癇前期病例中，單絨毛膜雙胎組分娩孕周早于雙絨毛膜雙胎組，<28周分娩（流產(chǎn)）的單絨毛膜雙胎更多，并且單絨毛膜雙胎組新生兒出生體質(zhì)量亦輕于雙絨毛膜雙胎組。單絨毛膜雙胎組的死胎發(fā)生率及新生兒窒息率均高于雙絨毛膜雙胎組。這些研究結(jié)果均提示，在子癇前期雙胎病例中，單絨毛膜雙胎孕婦病情比雙絨毛膜雙胎更重，且其圍產(chǎn)兒結(jié)局相對(duì)更差，有更為不良的妊娠結(jié)局。因此在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)生需對(duì)單絨毛膜雙胎合并子癇前期病例進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，關(guān)注其有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，且在分娩時(shí)需要建立產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科等多學(xué)科合作的模式。

綜上所述，雙胎妊娠中單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎更易并發(fā)子癇前期;并且在子癇前期雙胎中，單絨毛膜雙胎的發(fā)生孕周更早，其圍產(chǎn)兒結(jié)局相對(duì)更差。產(chǎn)科醫(yī)師需對(duì)單絨毛膜雙胎合并子癇前期病例進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，關(guān)注其有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，積極干預(yù)，改善母兒預(yù)后。