海桐皮湯熏洗聯合理筋手法治療中重度肘關節骨關節炎術后血瘀絡阻證

王自方，李洋洋，明朝戈，明立山，明新廣，明立功

（1.滑縣新區醫院 手外顯微外科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫院，河南 滑縣 456485）

肘關節骨關節炎為慢性退行性、增生性疾病，臨床特征以關節軟骨退變、剝脫和繼發性軟骨下骨質增生為主，農村發病率較高，多為長期從事重體力勞動的中老年人，優勢側多見，嚴重者無法完成日常生活中的常用動作如吃飯、洗臉、梳頭等，需要手術治療[1-4]。術后治療不及時、處理不到位，常導致軟組織粘連、關節僵硬，達不到預期效果，從而影響關節功能。近年來，我們采用中藥海桐皮湯熏洗聯合理筋手法治療中重度肘關節骨關節炎術后血瘀絡阻證取得了較好的臨床療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月-2019年1月收治42例，男37例，女5例；年齡43～72歲，平均56.5歲。右側肘40例，左側肘2例，均為優勢側。根據CTS分級標準[5]，中度6例，重度36例。

1.2 肘關節骨關節炎診斷標準

參照骨關節炎診療指南（2018年版）[6]：⑴近1個月內反復出現肘關節疼痛；⑵X線片示關節邊緣骨贅形成，關節間隙變窄；⑶紅細胞沉降率≤20mm/h。

1.3 治療方法

海桐皮湯熏洗：中重度肘關節骨關節炎關節清理成形術后12～14 d傷口愈合拆線，去除石膏托，應用海桐皮湯熏洗。方藥組成：海桐皮、威靈仙、千年健各25 g，透骨草、伸筋草各20 g，五加皮18 g，醋莪術、醋三棱、當歸各15 g，紅花、炒桃仁、川芎、白芷各9 g，川椒30 g。用紗布將所有藥物包緊，容器內加入2 000 mL水，放入藥包浸泡40～60 min，煮沸后改文火煎熬至800～1 000 mL，將患側肘關節置于容器上熏蒸，待皮膚可耐受水溫時浸泡于藥液中，水溫涼后可在火上加熱再次使用，每日熏洗治療3～4次，每次持續15～20 min，每劑藥重復用2 d。2周為1療程，共治療2個療程。

理筋手法康復：每次熏洗完后運用搖揉法做前臂的旋轉活動20～30次，運用壓臂屈伸法和牽引屈伸法做肘關節的被動伸屈活動各20～30次。輕柔緩慢地松解粘連的軟組織，并在支具保護下行肘關節主動伸屈活動訓練，最初每日 5～10次，逐漸增加活動次數，10 d后增加至每日活動80～100次，每次活動至最大耐受程度后堅持2～3 min，2周為1療程。2周后囑患者主動拉單杠或提重物進行肘關節拉伸訓練、壓肘關節進行屈肘訓練，夜間佩戴動力夾板固定。治療過程中注意勿被動強力活動肘關節，防止骨化性肌炎形成。

1.4 療效評價方法

分別于治療后2、4、8個月進行隨訪，分別采用Mayo肘關節功能評分標準(MEPS)[7]、上海肘關節功能障礙評分標準（SHEDS）[8]、疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scales，VAS)對患者肘關節活動情況及疼痛緩解程度進行評價。

2 結果

42例均獲得隨訪，隨訪時間為10～24個月。術前肘關節活動范圍主動屈伸35°±20°，術后8個月肘關節活動范圍主動屈伸120°±15°。參照 Mayo肘關節功能評分標準、上海肘關節功能障礙評分（SHEDS），優良率為 92.5%；采用疼痛視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scales，VAS)評分，術前疼痛平均6.5分，術后8個月疼痛平均0.5分；經治療后1例發生藥物過敏，經停藥抗過敏治療好轉，瘢痕增生不明顯；均未發生切口感染等并發癥，肘關節活動范圍接近正常，疼痛程度基本消失。

典型病例：患者 男，59歲，木工，右肘關節伸屈活動疼痛、畸形10年。查體：右肘關節主被動伸屈活動范圍40°～95°，極度被動伸屈活動肘關節疼痛加劇，關節周圍腫大畸形，肘關節伸屈活動時可聞及骨擦音。入院后行關節清理成形術，傷口愈合后予海桐皮湯熏洗并運用理筋手法行肘關節松解治療。術后1年隨訪，右肘關節主動屈伸活動范圍135°～25°，疼痛程度減輕，可恢復正常體力勞動（圖1-8）。

圖1 術前X線正側位片

圖2 術前CT片

圖3，4 術前肘關節主動屈伸功能情況

圖5 術前CT三維重建

圖6 術后1年復查X線正側位片

圖7，8 術后1年肘關節主動屈伸功能恢復情況

3 討論

隨著人口老齡化的加快，肘關節骨關節炎(Osteoarthritis，OA)患者日益增多，嚴重影響患者的生活質量。肘關節OA又稱肘關節退行性OA、老年性OA，常表現為運動時疼痛、極限運動時疼痛加劇、肘關節腫大畸形，部分患者伴有肘管綜合征。肘關節OA的病因主要是由于肘關節頻繁過度屈伸活動，關節反復撞擊、摩擦導致關節軟骨剝脫、游離體形成，軟骨下骨質增生、硬化，關節間隙變窄、消失，從而導致肘關節功能受限，甚至關節強直。對于保守治療效果不佳而又嚴重影響生活質量的OA患者，外科手術治療可以有效地改善關節功能，緩解疼痛。近年來，眾多學者對OA相關信號通路進行了深入的研究[9-11]，有望研制出針對OA治療的靶向藥物。中醫認為肘關節OA是由于身體肝腎虧虛、勞損筋節、外感風寒濕邪，致使郁痹阻滯、經絡不通所致，屬于中醫痹證范疇。血瘀絡阻是肘關節骨關節炎關節清理成形術后的主要并發癥，由于血瘀絡阻、筋翻骨錯疼痛至關節屈伸不利，治療上應補肝腎強筋骨，兼活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡為主，同時輔以理筋手法進行早期康復訓練。

肘關節骨性關節炎術后由于經絡受損、血瘀絡阻、氣機不暢，從而出現患肢腫脹、疼痛，無法早期進行功能康復。應用海桐皮湯熏洗治療可以起到疏導腠理、流通氣血、活血止痛、舒松關節筋絡的作用，先秦時期便用于臨床，后世眾多學者對海桐皮湯進行了廣泛的實驗研究并運用海桐皮湯熏洗治療OA取得了較好的臨床療效[12-15]。同時通過藥液濕熱效應使藥物成分進入肌膚，擴張毛細血管，改善局部微循環，調節關節內代謝，提高關節液分泌。中藥外用可以直達病處，有效地減輕腫脹、緩解疼痛癥狀，通過皮膚吸收，不良反應較少，臨床報道療效確切[16-20]。我們根據其理論將其用于治療肘關節OA術后同樣取得了較好的療效。本組藥方中，海桐皮、威靈仙、千年健祛風濕、通經絡、舒筋活血、消腫止痛；透骨草、伸筋草舒筋活絡、活血止痛；川芎行氣活血、祛風止痛；白芷祛風濕、止痛；川椒散寒止痛；紅花、桃仁、當歸活血祛瘀、消腫止痛。處方中加用醋莪術、醋三棱增強術后祛瘀止痛，五加皮補肝腎、強筋骨以糾正老年肝腎虧虛，諸藥合用可達到祛風濕、通經絡、補肝腎、強筋骨、舒筋活血、行氣止痛之效。并加用舒筋理肌手法松解攣縮肌肉、韌帶、關節，促進炎性物質的吸收，從而達到消腫止痛、舒筋活絡的目的，有利于關節功能的早期康復。

綜上所述，采用海桐皮湯熏洗聯合理筋手法治療中重度肘關節骨關節炎關節清理成形術后血瘀絡阻證可以明顯改善肘關節活動度，臨床效果較好，不良反應少，值得臨床推廣應用。