可吸收材料在四肢關節內骨折中的臨床應用

何精選，覃松，喻忠斌，鄒凱，唐家國，夏曉楓

（長江航運總醫院 骨科，湖北 武漢 430010）

選取2008年1月-2018年8月接受治療的四肢關節內骨折患者120例，分為觀察組和對照組，每組60例，分別采用可吸收材料和金屬材料內固定治療，以探討可吸收材料在四肢關節內骨折中的臨床應用療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組應用可吸收材料治療60例，男38例，女22例；年齡25～64歲。骨折部位：肱骨大結節骨折8例，肱骨內外側髁骨折12例，橈骨小頭骨折10例，尺骨冠突骨折6例，內踝骨折24例。對照組采用金屬材料治療60例，男36例，女24例；年齡22～75歲。骨折部位：肱骨大結節骨折9例，肱骨內外側髁骨折10例，橈骨小頭骨折11例，尺骨冠突骨折8例，內踝骨折22例。120例均為閉合性骨折。致傷原因為車禍傷、高處墜落傷及摔傷。傷后至手術時間為7～10 d。兩組治療均由同一位高年資主任醫師帶領完成。觀察組使用的可吸收材料為成都迪康中科生物醫學材料有限公司產品。

1.2 手術方法

以橈骨小頭骨折為例：患者取仰臥位，接受臂叢神經阻滯麻醉后，于上臂根部行氣囊止血帶止血，將前臂置于胸前以便手術進行。本例患者為橈骨小頭骨折，故以橈骨小頭為中心，從肱骨外上髁作手術切口，而后沿著指伸肌群后緣向遠端延長4～5 cm，至尺骨上緣外側緣為止。于肘后肌與尺側腕伸肌之間的間隙進入，充分暴露橈骨以及肱骨外髁。清除受傷部位關節面碎片，保留橈骨小頭近頭頸側骨折處的骨膜附著，將橈骨小頭關節面復位。經C臂機透視滿意后，進行固定。一般使用1～2根釘棒固定，完成復位固定后檢查患者屈伸肘關節以及前臂旋轉功能的穩定性。沖洗完關節腔后縫合關節囊，保持肘屈曲90°，將前臂置于中立位，予石膏固定。

1.3 術后處理

術后4周行石膏固定，將患肢抬高，利于創傷部位消腫。常規應用抗生素治療2 d，預防感染。在康復醫師指導下，間斷去除石膏固定，適當進行功能恢復訓練，每日2次，每次10～20 min。以不引起創傷部位疼痛為原則，可適當加強訓練的強度，循序漸進，并配合理療。

1.4 評價標準

有無傷口并發癥出現，是否存在骨折的延遲愈合甚至不愈合，及關節功能恢復情況等。用χ2檢驗對上述結果行統計學分析。

2 結果

120例均未出現內固定失敗，術后復查隨訪10～48個月，平均26個月.所有患者的骨折愈合情況良好，骨折愈合時間為2～4個月，平均2.5個月。在對患者進行隨訪調查過程中，觀察組出現早期傷口紅腫2例，對照組3例，均為踝關節骨折，經對癥處理1周后緩解；術后功能恢復情況以患者受損關節功能恢復與影像學檢查結果相結合后行綜合判斷，觀察組：優36例，良21例，可3例，優良率95.0%；對照組：優33例，良23例，可4例，優良率93.3%。兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1）。

表1 兩組術后功能及并發癥比較（n，%）

典型病例：患者1女，35歲，因摔傷致右踝關節疼痛伴活動障礙2 h入院，行內踝骨折可吸收螺釘內固定術，術后恢復可（圖1-3）。

圖1 術前踝關節正側位X線片可見明顯骨折線

圖2 可吸收螺釘固定術后第2天踝關節正側位X線片示骨折復位滿意

圖3 術后3個月踝關節正側位X線片示骨折愈合滿意

患者2男，54歲，因交通事故傷致左踝關節疼痛伴活動障礙3 h入院，行內踝骨折中空加壓螺釘內固定術，術后恢復可（圖4-6）。

圖4 術前踝關節正側位X線片可見明顯骨折線

圖5 空心加壓螺釘固定術后第2天踝關節正側位X線片示骨折復位滿意

圖6 術后3個月踝關節正側位X線片示骨折愈合滿意

3 討論

3.1 骨折內固定物的選擇

骨折內固定理論問世以后的很多年里，金屬接骨板螺釘固定一直是骨折固定的主要選擇，固定牢靠是其優勢，但也有很多弊端：⑴需行二次手術取出，增加了患者的痛苦和經濟負擔[1]；⑵由于金屬彈性模量與骨相差太大，導致明顯的應力遮擋，而且內置物周圍的金屬離子聚集，這些都會影響骨的生長；⑶金屬內置物取出后的釘孔成為力學薄弱區，受暴力易出現再骨折，且骨再長入也需要較長時間；⑷金屬內置物在行MRI、CT檢查時會產生偽影，影響對周圍組織的觀察。這些弊端的存在促使學者去研究新材料以期既能避免金屬內置物的不良反應又能達到骨折固定的力學強度。現在認為聚乳酸(Poly-lactic Acid，PLA)作為人體內置物而言具有優良的生物相容性及生物降解性，它在人體內液態環境中能靠酯鍵的簡單水解而降解，而且其降解產物—乳酸進入三羧酸循環最終轉化為二氧化碳和水而排出體外[2]。PLA根據旋光性的不同，可形成四種不同形態的聚合物：聚右旋乳酸、PLLA、聚外消旋乳酸(Poly D，L-Lactic Acid，PDLLA)和聚內消旋乳酸，其中PDLLA和PLLA具有較高結晶度和機械強度，骨科臨床使用的可吸收螺釘一般是由以上兩種材料制成。區別是PDLLA降解吸收時間為12～18個月，PLLA則需要5～6年，相較而言，PLLA機械強度維持時間更長[3]。本研究采用的可吸收材料即是由PLLA制成。

3.2 可吸收材料的優缺點

優點：⑴組織相容性好，無毒，無金屬的腐蝕及電解反應，排異反應小，可吸收材料的生物力學強度最初可維持在40 d左右，但隨著骨折的不斷愈合，可吸收材料的生物力學強度出現逐步減弱，根據臨床研究可知該種材料大多在半年至一年的時間就可被完全吸收[4]；⑵排斥感較小，易被機體吸收，因此無需再次進行手術取出，極大程度減輕患者的治療痛苦；⑶操作簡便，為無菌器械可直接使用，有效地減少術前準備時間；⑷不影響患者后續的CT及MRI檢查；⑸具有一定彈性，有利于患者機體骨痂生長和骨折愈合[5]；⑹相較于傳統的螺釘，可吸收材料所制作的螺釘不僅明顯擴大了關節內骨折內固定物的應用范圍及手術適應證，且無需行二次取釘手術，明顯提高了臨床療效及患者的治療配合度[6]。

缺點：⑴生物動力學強度低于金屬類的內固定物，因此可吸收材料的維持時間較短，所以對于早期需要運動鍛煉的骨折、愈合速度較慢的骨折不建議使用可吸收材料所制的內固定物；⑵臨床研究發現可吸收材料會造成手術治療部位周圍組織出現一定程度的滲液反應，因此對切口愈合有一定影響；⑶可吸收材料的價格昂貴，不易被一般患者所接受，因此推廣程度較為局限。

3.3 可吸收材料的適應證、禁忌證及注意事項

適應證：⑴骨折部位為軀體的非承重骨骨折；⑵骨折只需要使用螺釘固定即可達到治療目的。禁忌證：⑴受傷部位為四肢承重骨；⑵骨折部位為長骨的中段或粉碎性骨折；⑶骨折愈合期較長；⑷70歲以上老年人或存在嚴重骨質疏松病史者。

注意事項：⑴骨折復位要求滿足解剖復位，這樣有利于提高內固定治療后骨的穩定性、拉力以及全螺紋螺釘應該配合使用；⑵鉆孔角度需精確，角度應與骨折線垂直，鉆孔應達到骨對側以利于提高螺釘固定的強度，且還應該保證有足夠長度的螺釘通過骨折線；⑶術中應注重攻絲的深度，有助于可吸收材料更好地固定；⑷關節內骨折固定時，需切除創面多余的組織，使其低于關節面，還可以通過擴大手術口入點，將釘尾固定于骨內，不僅能夠提高關節早期活動度，而且能夠有效地減少創傷性關節炎的發生。

綜上所述，可吸收材料內固定治療四肢關節內骨折，具備足夠的生物力學強度，療效滿意，安全可靠，組織損傷小，方法簡單，操作時間短，固定較牢固，且避免了二次手術取內固定物，是一種較好的手術方法，但需嚴格謹慎地操作以減少并發癥的發生。