游離橈動脈掌淺支皮瓣與指背島狀皮瓣修復手指末節指腹缺損的療效比較

湯浩，李忠文，唐懷龍，劉相坤，朱自強

（徐州醫科大學第二附屬醫院 手足外科，江蘇 徐州 221000）

隨著我國工業的迅速發展，手作為生產活動中最常使用的肢體部分，最容易受到各種外傷。手指末節指腹缺損是手外傷中比較常見的損傷類型，其修復應在有效覆蓋缺損的基礎上，盡可能地保留患者的手指功能及重建指腹感覺[1]。目前臨床上比較常見的修復方式為游離橈動脈掌淺支皮瓣與指背島狀皮瓣[2]，據相關學者研究，兩種方式在修復手指末節指腹缺損方面，均取得了滿意的效果，但關于兩種手術方式的比較，仍缺乏系統的研究[3-4]。本文回顧性分析我科2017年4月-2020年4月收治的42例46指指末節指腹缺損患者病例資料，其中采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復19例19指，采用指背島狀皮瓣修復23例27指。通過對術后手指功能、皮瓣成活情況、指腹感覺等比較分析，以期為手術方式的選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

游離橈動脈掌淺支皮瓣組：19例19指，男13例，女6例；年齡21～57歲，平均41.3歲。示指6指，中指4指，環指6指，小指3指。致傷原因：切割傷2例，擠軋傷14例，熱壓傷3例。缺損面積：1.3 cm×1.8 cm～2.5 cm×4.5 cm。指背島狀皮瓣組：23例27指，男16例，女7例；年齡19～67歲，平均45.2歲。示指9指，中指8指，環指5指，小指5指。切割傷4例，擠軋傷16例，熱壓傷3例。缺損面積：1.1 cm×1.6cm～1.9 cm×3.9 cm。兩組均為手指末節指腹缺損合并肌腱/骨質外露，均在臂叢神經阻滯麻醉下行急診手術。兩組隨訪時間為7～26個月。

1.2 手術方法

所有手術均為同一組醫師完成。患者麻醉成功后，仰臥位，上氣壓止血帶，常規消毒鋪巾。首先由近及遠，由淺入深清理污染及挫傷失活組織，雙氧水、生理鹽水交替沖洗傷口，以布樣測量軟組織缺損面積，解剖游離近端指固有動脈、指神經及皮下兩條粗大靜脈，標記備用。

游離橈動脈掌淺支皮瓣組：以橈骨莖突1.0 cm橈動脈搏動點至舟骨結節為軸線設計皮瓣，并且平行于腕橫紋走行，按布樣面積放大10%切取皮瓣。從皮瓣近端及橈側緣切開，向近端分離兩條粗大皮下靜脈結扎備用，皮瓣內帶入前臂外側皮神經分支，繼續向下顯露橈動脈掌淺支后，將皮瓣遠端及尺側緣切開，分離皮瓣至僅血管蒂與皮瓣相連，松開止血帶，見皮瓣血運良好，靠近近端切斷血管蒂，血管留長標記備用，縫合腕部供區。上止血帶，根據缺損形狀臨時縫合固定皮瓣，顯微鏡下將橈動脈掌淺支與受區指固有動脈吻合，前臂外側皮神經分支及指神經接合，皮瓣內兩條靜脈及受區兩條靜脈吻合，松開止血帶，見移植皮瓣血運良好，充分止血后，縫合皮瓣，寬松包扎。

指背島狀皮瓣組：在手指背側依據布樣設計皮瓣，面積放大10%切取。由近至遠，在伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣，皮瓣內攜帶指動脈及指神經背側支，并向遠端解剖皮瓣至末節指間關節以近1.0 cm處，以此作為旋轉點。旋轉皮瓣修復指腹缺損創面，顯微鏡下將指神經背側支與受區指神經接合，松開止血帶，皮瓣血運良好，充分止血后，縫合皮瓣，寬松包扎。取前臂掌側合適大小全厚皮片，游離移植于指背，縫合皮片，加壓包扎，前臂取皮處直接縫合包扎。

1.3 術后處理

術后常規予抗感染、止痛、抗痙攣、抗凝、護架烤燈保溫等對癥治療，1周后指導患者進行遠指間關節屈伸活動，術后2周拆除縫線，并囑患者定期復查，隨訪。

1.4 觀察指標

密切觀察皮瓣外觀、色澤、供區傷口愈合情況、手術時間、皮瓣兩點辨別覺。通過中華醫學會手外科學斷指再植功能評定試用標準評定患者術后功能恢復情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，兩組皮瓣兩點辨別覺比較采用獨立樣本t檢驗，功能恢復優良率比較采用卡方檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組年齡、受傷原因、傷指、缺損面積比較差異均無統計學意義。游離橈動脈掌淺支皮瓣組所有皮瓣全部成活，供區傷口愈合良好。指背島狀皮瓣組有1例術后第2天出現靜脈回流受阻導致皮瓣顏色暗紫，第4天皮瓣壞死，行腹部皮瓣治療后，創面覆蓋。指背島狀皮瓣組手術時間為（85.2±9.2）min，少于游離橈動脈掌淺支皮瓣組（111.4±12.8）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。游離橈動脈掌淺支皮瓣組在術后1、6個月隨訪時皮瓣的兩點辨別覺均優于指背島狀皮瓣組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。術后6個月參照中華醫學會手外科學斷指再植功能評定試用標準[5]，游離橈動脈掌淺支皮瓣組手指功能恢復優16例，良2例，可1例，在優秀率方面明顯高于指背島狀皮瓣組的優11例，良8例，可4例，差異有統計學意義（P＜0.05），但是在優良率方面兩組差別無統計學意義（表2）。

表1 兩組皮瓣兩點辨別覺比較（mm，±s）

表1 兩組皮瓣兩點辨別覺比較（mm，±s）

組別 指 1個月 6個月游離橈動脈掌淺支皮瓣組 19 7.84±1.26 7.16±1.43指背島狀皮瓣組 27 9.33±2.56 8.37±1.64

表2 兩組術后6個月功能恢復比較（n，%）

典型病例：患者1男，42歲，右手拇指末節指腹缺損。缺損面積3.3 cm×2.9 cm，伴指骨外露。術中予切取游離橈動脈掌淺支皮瓣進行修復。術后3個月隨訪皮瓣血運良好，指腹飽滿，外觀、活動良好。供區愈合良好，瘢痕隱蔽，腕部活動良好（圖1-4）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣切取

圖3 術后3個月隨訪

圖4 術后3個月供區恢復

患者2男，37歲，因機器擠軋致右手中指末節指腹缺損。缺損面積2.9 cm×2.1 cm，伴指骨外露。術中予指背島狀皮瓣進行修復，供區植皮。術畢受區皮瓣血運良好。術后5個月隨訪，皮瓣血運良好，遠指間關節活動稍受限，供區處瘢痕明顯（圖5-8）。

圖5 術前創面

圖6 皮瓣修復

圖7 供區植皮修復

圖8 術后5個月供受區外觀

3 討論

3.1 手指末節指腹缺損的治療現狀

末節指腹缺損在手外傷中較為常見，其修復方式也多種多樣，如鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、V-Y推進皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、游離橈動脈掌淺支皮瓣、指背島狀皮瓣等[6]。V-Y推進皮瓣由于其推進距離有限，僅適用于較小面積的缺損，對于大面積的指腹缺損，不能有效覆蓋創面。鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣由于缺少手指末節感覺功能，并且需二次斷蒂手術，其使用也受到了一定的限制。指動脈逆行島狀皮瓣雖具有操作簡便、成活率高等優點，但是此手術方式損傷一側指固有動脈，目前并不推薦作為首選治療方案。因此，目前臨床上通常使用游離橈動脈掌淺支皮瓣和指背島狀皮瓣修復末節指腹缺損。

3.2 游離橈動脈掌淺支皮瓣的優缺點

優點：⑴皮瓣內攜帶前臂外側皮神經分支，與指神經接合能較好地重建指腹感覺，本研究中術后6個月皮瓣兩點辨別覺為（7.16±1.43）mm；⑵橈動脈掌淺支皮支位置較恒定，從橈骨莖突近端（12.52±4.97）mm處恒定發出[7]；⑶供區能直接閉合，不需植皮，供區隱蔽、美觀；⑷切取的皮瓣可覆蓋整個末節指腹，可修復面積大于V-Y推進皮瓣及指背島狀皮瓣；⑸手指瘢痕較少，不影響遠指間關節的屈伸活動；⑹不破壞手指背側靜脈回流，術后手指末節腫脹較輕。

缺點：手術時間長，需行血管吻合，技術要求高。

3.3 指背島狀皮瓣的優缺點

優點：⑴指動脈在遠指間關節背側穿支較恒定且粗大，為該皮瓣提供解剖學基礎[8]；⑵皮瓣內攜帶指背神經，指神經接合后能在一定程度上重建指腹感覺，但效果差于游離橈動脈掌淺支皮瓣；⑶不損傷指固有動脈；⑷設計簡單，手術時間短，顯微外科技術要求不高。

缺點：⑴皮瓣切取面積受到限制，僅能修復較小面積的指腹缺損[9]；⑵術后指背瘢痕較大，影響遠指間關節的活動；⑶供區需植皮；⑷皮瓣相對較薄，不能有效地恢復指腹的飽滿度。

綜上所述，目前臨床上治療手指末節指腹缺損的方式較多，其各有優勢及適應證。游離橈動脈掌淺支皮瓣與指背島狀皮瓣相比，能更有效地恢復手指末節的感覺，減少瘢痕導致的關節功能活動受限，并且游離皮瓣面積本身不大，直接吻合動靜脈，直接對皮瓣供血，因而皮瓣質量好，效果也好；另外在美觀上能恢復手指末節指腹的飽滿度，但對術者血管吻合技術的要求較高，因此，臨床上還需根據具體缺損的面積、患者的訴求等制定個性化的治療方案。