兩種內固定方式治療老年股骨干多段骨折的療效比較

周海鷹，卓日波，趙鵬

（1.中國人民解放軍南部戰區空軍醫院 骨科，廣東 廣州 051000；2.廣東省第二人民醫院 創傷骨科，廣東 廣州 051000；3.唐山市開灤總醫院 骨科，河北 唐山 063000）

股骨干多處骨折的發生多由高能量損傷所致，可占到全身骨折發生率的0.31%，是一種較為少見且治療困難的疾病[1]。尤其對于老年患者，由于其基礎性疾病較多、創傷的耐受性差，因此治療更加困難。既往對于老年股骨多段骨折內固定方式選擇的報道較少，且存在一定爭議[1-4]。雖目前認為，應用髓內釘為治療的“金標準”[5]，但此方式對醫師手術技術要求較高，學習曲線長。而鋼板內固定，雖然操作簡單，但對軟組織損傷較大，易出現骨延遲愈合，甚至骨不連。因此，本課題組回顧分析2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨中段多處骨折患者病例資料，探討髓內釘及鋼板治療老年股骨干多處骨折的療效及并發癥，為臨床治療此類疾病方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2017年1月-2020年1月收治的35例老年股骨干多段骨折患者病例資料，采用切開復位+鋼板螺釘內固定方式治療18例，采用髓內釘固定治療17例。其中男18例，女17例，年齡65～83歲，平均（75.0±5.2）歲；交通事故傷 14例，摔傷12例，重物砸傷9例。兩組均患有不同程度的內科疾病，但合并其他部位骨折者不納入研究范圍。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組術前一般情況比較（n，±s，%）

表1 兩組術前一般情況比較（n，±s，%）

組別 例數 性別 平均年齡 受傷至手術時間 損傷類型 骨折分類（n） （男/女） （歲） (d) 交通事故傷 摔傷 砸傷 C1 C2 C3髓內釘組 17 7/10 73.0±4.6 10.0±2.6 5(29.4) 6(35.3) 6(35.3) 7(41.1) 6(35.2) 4(23.7)鋼板組 18 7/11 72.1±6.1 11.7±1.76 9(50.0) 5(27.7) 4(22.3) 6(33.3) 7(38.8) 5(27.9)t/χ2值 0.724 0.517 1.783 1.607 0.237 P值 0.395 0.609 0.092 0.448 0.888

1.2 手術方法

髓內釘內固定組：此組患者均采用股骨重建髓內釘進行固定，患者在硬膜外或全身麻醉起效后，取仰臥位于牽引床上，患側肢體內收并進行固定牽引。透視下簡單復位骨折處，于大轉子上方切開并顯露大轉子頂點，透視下插入導針并開口，在“金手指”輔助下將導絲順行穿過各骨折塊，隨即進行擴髓并插入合適長度髓內釘。電磁導航下在股骨髓內釘遠端置入兩枚鎖定并擰入尾帽。透視確認骨折復位滿意后沖洗術野并逐層縫合。

鋼板內固定組：此組患者麻醉起效后，患者取仰臥位并固定于牽引床上，患肢內收，足部固定牽引。沿骨折處切開皮膚及皮下筋膜組織，于股外側肌和股直肌間隙鈍性分離顯露骨折部位，沖洗骨折處瘀血，復位骨折并將鋼板置于股骨外側，并依次置入螺釘。C臂透視骨折復位滿意后，沖洗并縫合傷口。

1.3 術后處理

術后1周在無痛下行CPM機輔助功能訓練，術后2周可拄拐下地行走，術后1、2、3、6個月復查患側X線，并根據骨折愈合情況進行下一步治療。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術中X線機透視次數。患者出院后隨訪1年，記錄術后骨折愈合時間、髖關節 Harris評分優良率及并發癥發生率。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 19.0統計軟件處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間差異對比采用t檢驗；計數資料采用n（%）表示，組間差異對比采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間為1年。術中情況對比：髓內釘內固定組手術切口及手術時間均短于鋼板內固定組，髓內釘內固定組出血量明顯小于鋼板內固定組，但髓內釘內固定組C臂透視次數較鋼板組增加，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。術后情況對比：髓內釘內固定組髖關節 Harris評分優良率（88.2%）明顯高于鋼板內固定組（66.7%），差異有統計學意義（表3）。兩組骨折愈合時間及并發癥比較差異無統計學意義。

表2 兩組術中情況比較（±s）

表2 兩組術中情況比較（±s）

組別 例數 手術時間 術中出血量 術中透視次數（n） （min） （mL） （次）髓內釘組 17 96.2±18.2 194.7±71.2 11.1±2.3鋼板組 18 146.7±28.3 302.7±84.8 3.6±1.7 t/χ2值 6.2 4.1 10.8 P值 0.00 0.00 0.00

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

組別 例數 骨折愈合時間 髖關節Harris評分 并發癥（n） （周） （分） （n）髓內釘組 17 25.23±3.78 194.7±71.2 3鋼板組 18 24.16±4.19 302.7±84.8 4 t/χ2值 0.791 4.118 0.114 P值 0.434 0.042 0.735

3 討論

本研究結果綜合分析了髓內釘及鋼板內固定治療老年股骨干多段骨折術中差異及術后愈合情況，結果顯示：兩種內固定方式術后骨折愈合時間差異無統計學意義，髓內釘手術用時及術中出血量明顯低于鋼板內固定，但術中透視次數較多。

髓內釘內固定在歐美國家被認為是治療股骨干骨折的“金標準”[5]。以往認為髓內釘術中擴髓會影響骨折血運，增加術后骨不連的發生。但研究表明：擴髓6～12周后髓內血供或重新建立，并且擴髓髓內血供增加量要高于非擴髓[6]。隨著髓內釘在臨床的廣泛應用，其問題逐漸顯露，如術后骨不連、骨筋膜室綜合征、術后脂肪栓塞等[7-9]。

鎖定加壓鋼板，以生物學接骨術(Biological Osteosynthesis，BO)理念為指導，相較于傳統加壓鋼板，此類鋼板置入時與骨皮質間不需完全貼合，對骨折斷端處血運破壞較小，類似于“內固定支架”，從而利于骨折愈合，使其在治療股骨干多段骨折時優勢突顯。夏榮剛等[10]發現，使用雙鎖定鋼板治療股骨干Winquist Ⅱ、Ⅲ型骨折優良率可達86.7%。

老年患者作為一類特殊人群，其治療方式較其他年齡段患者差異較大。老年患者基礎性疾病多，生理機能下降，手術耐受性較差。因此，對于此類人群手術方式的選擇不應單純依據骨折類型，應根據患者病情進行綜合考慮。本研究中髓內釘組在手術時間及術中出血方面明顯優于鋼板組，對于老年患者，手術時間的縮短、術中出血量的減少，勢必降低手術風險及意外的發生。采用兩種不同內固定方式術后兩組并發癥的發生率無明顯差異，但髓內釘組髖關節功能恢復優于鋼板組。其原因可能是髓內釘固定相較鋼板內固定術中對軟組織剝離損傷程度小，且髓內釘的軸心固定在力學強度上明顯優于鋼板偏心內固定，術后患者能盡早進行康復訓練[11]，進而減少肺部感染、下肢靜脈血栓等并發癥的發生[12]。而術中出血量的減少可明顯降低術后感染風險[13]，增加老年患者對手術的耐受程度。

但髓內釘內固定技術相較于鋼板內固定也存在一定缺點。首先，其手術難度較大，手術視野較為局限，術中需多次使用C臂機進行透視，增加醫患的放射暴露傷害同時對骨折斷端復位的掌控也較為困難，骨折斷端無法完全做到解剖復位。其次，髓內釘內固定技術對于設備要求較高，對于基層醫院，在沒有配備牽引床設備情況下，只能依靠人工進行牽引復位，股骨干骨折復位后無法長時間保持，因此，此技術的普及存在一定困難。并且，此技術對手術醫師的技術要求較高，外科醫生學習曲線較長。鋼板內固定雖可直視下對骨折斷端進行解剖復位，但術中需對骨折周圍軟組織進行廣泛剝離，對于老年患者，其自生骨質再生能力較差，血運欠佳，一旦血運受到破壞，恢復需較長時間。

綜上所述，對于老年股骨干多段骨折患者，我們仍建議在條件允許情況下，盡可能采用髓內釘內固定手術方式，但對于初步開展此技術的基層醫院或無牽引床等設備的情況下，髓內釘內固定技術無法發揮其優勢，因此盡量選用切開復位鋼板內固定術。