新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管策略

王小燕

隨著社會經濟的發(fā)展，國民人均收入的提高，全民參保意識的增強，醫(yī)療保險制度成為社會保險體系的重要組成部分。因此，本文主要探究在全民醫(yī)保時代的大環(huán)境下，如何把握核心問題，統(tǒng)籌協調做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作，以期為提高我國醫(yī)保基金監(jiān)管提供有效參考價值。

新形勢下，隨著國家對醫(yī)保政策的全面普及，各級地方醫(yī)保機構積極構建并全面覆蓋基本醫(yī)療保險制度，重視并提高醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，以全心全意為人民服務為服務宗旨，為廣大人民群眾解決看病難、看病貴的普遍社會問題，但是在實際運用過程中還有部分問題需要解決。

一、目前醫(yī)療基金監(jiān)管現狀

隨著國民人均收入的不斷提升及國家對醫(yī)療保險益處的大力宣傳，越來越多的國民開始意識到醫(yī)療保險的重要性，并積極加入醫(yī)療保險建設發(fā)展之中。各定點醫(yī)療機構與定點零售藥店為了保證就醫(yī)群眾的需求，在數量、規(guī)模與參保人數上都呈俱增趨勢。另外，隨著我國對醫(yī)保服務范圍的不斷擴大，對于醫(yī)保監(jiān)管的服務要求自然也與日俱增，但對應專業(yè)的醫(yī)保基金監(jiān)管人員較少，極度不平衡的狀態(tài)也給醫(yī)保基金監(jiān)管工作帶來前所未有的巨大壓力，致使工作難度跨越式升級。

二、加強醫(yī)保基金監(jiān)管的意義

（一）解決醫(yī)保基金支出增長過快的問題

根據當前我國醫(yī)保基金的現狀來看雖然近幾年來醫(yī)保基金結存數量在不斷增加，但醫(yī)療支出增長速度也很快，醫(yī)療費用的增長速度要超過醫(yī)保基金結存增速，這意味著我國醫(yī)保基金的長期運營能力沒有進步。特別是隨著老齡化速度日益加快，在未來龐大的老年人口群體的醫(yī)療需求將持續(xù)增長，這就意味著醫(yī)保的支出數額將會越來越多。因此，必須對醫(yī)保基金的監(jiān)管模式進行改革創(chuàng)新，探索一條更適合目前醫(yī)保基金發(fā)展的道路，來有效地管控醫(yī)保基金的過多支出的勢頭，只有這樣才得以確保醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。例如，通過改革醫(yī)保基金監(jiān)管模式，控制醫(yī)保總額、提高對重點醫(yī)療費用的監(jiān)管等一些方式，來幫助處理醫(yī)保基金快速增長的問題。

（二）解決醫(yī)保基金存在的騙保套現問題

當前，醫(yī)保基金的運營中存在著騙保套現的現象，許多醫(yī)療機構和個別工作人員將醫(yī)保基金當成自己謀取暴力的工具，利用不實的信息來騙取醫(yī)保基金，這嚴重擴大了醫(yī)保基金流失情況。我國醫(yī)保基金監(jiān)管方在這方面雖然做了一些努力，但還是沒有有效地遏制住這種行為的發(fā)生，這正是因為監(jiān)管模式本身就存在缺陷，以致于各種騙保事情不斷發(fā)生，一些醫(yī)療機構與患者合謀，套取醫(yī)療基金，導致損失了大量醫(yī)保基金。對于發(fā)生這樣的情況，改革創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管模式勢在必行，有效地遏制醫(yī)保基金管理的缺陷問題，保障好醫(yī)保基金的安全，將醫(yī)保基金用到真正該用的地方，是實現醫(yī)保基金的作用的最大化手段。

（三）有助于提升醫(yī)保基金的使用效率

改革醫(yī)保基金監(jiān)管模式對提高醫(yī)保基金使用效率具有重要意義，目前我國醫(yī)保基金的使用效率并不高，有許多浪費的現象。例如，有些人因為有了醫(yī)療保險，小病大補，有些醫(yī)院給病人胡亂開檢查單子、亂開藥、開一些昂貴卻患者不需要的藥等，這些都屬于醫(yī)保基金的浪費現象。因此，從這些方面來講，醫(yī)保基金監(jiān)管制度的改革創(chuàng)新是非常有必要的。而解決這些問題關鍵在于加強醫(yī)保基金監(jiān)管，將醫(yī)保資金進行最大限度地使用，創(chuàng)新醫(yī)療保險資金監(jiān)管模式，關鍵是要對所述問題有約束、有制衡，使醫(yī)保基金得到更好的使用。

三、目前醫(yī)療基金監(jiān)管存在的問題

（一） 醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系不完善

依法治國，依法辦事一直都是我國堅定不移地治國理念，并已然滲透到廣大人民生活中的方方面面，以具體的法律條例規(guī)范著國民的日常行為舉止。同樣，對于醫(yī)保基金的監(jiān)管我們也需要運用科學合理的規(guī)章制度，以確保醫(yī)保基金能真正做到取之于民而用于民，解決廣大人民群眾的實際醫(yī)療保障問題。但是，由于之前國家對于醫(yī)保基金監(jiān)管相關的法律條例辦法不健全、不完善，導致社會對于醫(yī)保基金的監(jiān)管無跡可循、無法可依，當遇到棘手或者不合理的情況時，只能依靠現有的《社會保險法》處理相關問題，法律運用效果收效甚微，未能達到醫(yī)保基金監(jiān)管預期的約束效果。

（二）信息化技術監(jiān)管水平落后

隨著新時代，各種新媒體信息技術的不斷發(fā)展，各級醫(yī)保監(jiān)管機構開始逐漸意識到新媒體信息技術的便捷性，紛紛將其運用在醫(yī)保基金監(jiān)管之中。但是在這個運用過程之中卻存在一些不可忽視的問題：一方面，是監(jiān)控網絡覆蓋面較低，沒有布設到醫(yī)保基金使用的各個環(huán)節(jié)，出現監(jiān)管漏洞，讓不法分子有機可乘;另一方面，全國各地醫(yī)保基金分別使用不同的監(jiān)管系統(tǒng)，導致時常出現醫(yī)保上傳數據不完整、信息系統(tǒng)兼容性較差等問題，不利于醫(yī)保基金監(jiān)管的統(tǒng)籌管理;另外，醫(yī)保信息監(jiān)管系統(tǒng)對于信息技術的建設與維護方面還不太穩(wěn)定，監(jiān)管過程中對于醫(yī)保基金的征收和支出信息不公開、不透明，導致監(jiān)督管理工作難以發(fā)揮出真正實效。

（三）醫(yī)療保險報銷意識不正確

由于少量人民在醫(yī)療保險報銷意識有不正確的認識，導致欺詐騙保行為出現。雖然自我國各級醫(yī)保局成立以來，已在嚴厲打擊此類欺詐騙保行為，但某些個人，乃至企業(yè)依然試圖尋找法律漏洞、想要依靠投機取巧的小把戲來牟取醫(yī)保基金的賠償。筆者認為其手段主要體現在以下三個方面：一方面，存在虛記、多記及造假虛假病歷等行為，在部分定點醫(yī)療機構及定點零售藥店存在醫(yī)保基金套現等行為;另一方面，由于各省市州醫(yī)療保險信息、診療信息的封閉性，沒有實現實時共享，形成異地就醫(yī)信息差，導致部分不法分子通過黑中介、黑機構私自買賣病歷假資料，想要通過異地就醫(yī)信息差來騙取醫(yī)保基金賠償;最后，個別參保人通過重復住院或門診報銷憑證，來騙取醫(yī)保基金補償。我國基本醫(yī)療保險形式多樣，各個醫(yī)療保險分屬于不同管理地區(qū)，且目前尚未在全國實現統(tǒng)籌管理。因此，出現同一個人在不同地區(qū)出現重復參保及報銷行為，并給醫(yī)療保險基金造成不同程度上的損失。

（四）醫(yī)保服務體系監(jiān)管不規(guī)范

就目前情況而言，國家醫(yī)藥管理制度的不完善，導致醫(yī)保服務體系中存在過度醫(yī)療、濫用昂貴藥品及胡亂收費等情況。另外，部分醫(yī)療機構對于藥品目錄和診療目錄的不規(guī)范使用，存在有套收、多收、亂收費的現象出現，甚至有些醫(yī)療機構還將外傷與交通事故傷害的項目納入醫(yī)保報銷范疇，試圖獲得醫(yī)保基金補償，造成惡意欺詐騙保行為。