互聯(lián)網(wǎng)體外診斷質(zhì)量控制策略探討

吳凡 馮杰 郭驍 顏光濤

摘? 要：互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)作為“互聯(lián)網(wǎng)+”在體外診斷領(lǐng)域的典范應(yīng)用，具備使用門(mén)檻低，對(duì)人員要求不高等優(yōu)點(diǎn)，十分適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)有必要選擇與之相適應(yīng)的質(zhì)量控制策略。在互聯(lián)網(wǎng)體外診斷的大量實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合基層醫(yī)療的實(shí)際情況，本文對(duì)互聯(lián)網(wǎng)體外診斷質(zhì)量控制策略進(jìn)行詳細(xì)分析及設(shè)計(jì)。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+? 體外診斷? 質(zhì)量控制? 基層醫(yī)療? 物聯(lián)網(wǎng)

中圖分類號(hào)：R446? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1674-098X（2021）06（a）-0046-03

The Quality control strategy for vitro diagnostic system based on Internet

WU Fan2? FENG Jie1? GUO Xiao2? YAN Guangtao1

（1.Department of Clinical Laboratory center， The First Medical Center of the PLA General Hospital， Beijing， 100853? China;2.Liuzhou Ivd-Cloud Internet Technology Co.， Ltd.， Liuzhou， Guangxi Zhuang Autonomous Region， 545006? China）

Abstract： As an example of the "Internet Plus" application in the field of in vitro diagnosis， Internet in vitro diagnostic technology has the advantages of low threshold and low requirement for personnel. It is very suitable for the application in primary medical institutions. In view of the characteristics of primary medical institutions， it is necessary to select appropriate quality control strategies for in vitro diagnostic technology. On the basis of a large number of practice of Internet in vitro diagnosis， combined with the actual situation of grass-roots medical treatment， this paper analyzes and designs the quality control strategy of Internet in vitro diagnosis in detail.

Key Words： Internet Plus; Vitro Diagnostic; Quality control; Primary care; IOT

體外診斷即IVD（In Vitro Diagnosis），是指在疾病的預(yù)測(cè)、預(yù)防、診斷、治療監(jiān)測(cè)、預(yù)后觀察和健康狀態(tài)評(píng)價(jià)的過(guò)程中單獨(dú)使用或與儀器、器具、設(shè)備或系統(tǒng)組合使用體外診斷試劑，對(duì)人體樣本進(jìn)行體外檢測(cè)的產(chǎn)品和服務(wù)[1]。隨著全球醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，體外診斷因能在疾病早期進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷，因此在臨床醫(yī)療和相關(guān)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。與此同時(shí)，要使體外診斷技術(shù)在醫(yī)療市場(chǎng)應(yīng)用中達(dá)到預(yù)期的作用，質(zhì)量控制環(huán)節(jié)是重中之重。

對(duì)體外診斷技術(shù)的質(zhì)量控制貫穿于其從生產(chǎn)到流通到使用的所有環(huán)節(jié)，就生產(chǎn)而言，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)換、產(chǎn)品生產(chǎn)、檢驗(yàn)4個(gè)階段都應(yīng)有針對(duì)性地將質(zhì)量控制問(wèn)題納入全盤(pán)考慮;就流通而言，一般按照GSP、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械冷鏈（運(yùn)輸、儲(chǔ)存）管理指南》，規(guī)定體外診斷試劑物流過(guò)程中的收貨、驗(yàn)收、貯存、在庫(kù)檢查、發(fā)貨、運(yùn)輸?shù)确矫娴囊蟛⒂枰詧?zhí)行和考核，來(lái)達(dá)到理想的質(zhì)量控制目標(biāo)[2];就使用而言，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室一般從原始記錄、試劑耗材、設(shè)施環(huán)境、儀器設(shè)備、廢棄物處置及溯源性等方面入手，通過(guò)對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)，達(dá)到良好的質(zhì)量控制效果[3]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如村衛(wèi)生室、診所、門(mén)診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等作為醫(yī)療保健體系中最基本的層次，一直存在著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)需求難以滿足的問(wèn)題。基層人員流動(dòng)性較強(qiáng)，人員素質(zhì)相對(duì)于中心化實(shí)驗(yàn)室有一定差距，而中心化實(shí)驗(yàn)室所使用的大型儀器一般操作較為復(fù)雜、門(mén)檻較高，因此不適合在基層推廣使用。為了解決基層醫(yī)療檢驗(yàn)的問(wèn)題，現(xiàn)在主要有現(xiàn)場(chǎng)快速檢驗(yàn)（point-of-care testing， POCT）、大型儀器小型化、使用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的大型儀器虛擬化3種解決方案，POCT通常在采樣現(xiàn)場(chǎng)利用便攜式分析儀器及配套試劑快速得到檢測(cè)結(jié)果[4]，其所使用的便攜式分析儀器結(jié)構(gòu)一般較為簡(jiǎn)單，因此往往只能舍棄如周期性校準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量評(píng)估等部分質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，導(dǎo)致其質(zhì)量控制無(wú)法形成閉環(huán)，從而質(zhì)量可控性變差;大型儀器小型化保留了傳統(tǒng)中心化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)的所有環(huán)節(jié)，理論上可以同中心化實(shí)驗(yàn)室一樣有效控制醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量，但是它在效率及成本方面存在和中心化實(shí)驗(yàn)室同樣的問(wèn)題，還是需要有具備溫度、濕度、壓強(qiáng)、潔凈度控制的實(shí)驗(yàn)室及專業(yè)化操作人員，難以在基層推廣使用;而使用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的大型儀器虛擬化利用加樣在基層機(jī)構(gòu)，檢測(cè)在云端服務(wù)器的分布式/中心化聯(lián)用架構(gòu)，既保留了基層操作環(huán)節(jié)上的靈活性，又保留了質(zhì)量控制環(huán)節(jié)上的完整性，應(yīng)該說(shuō)是基層比較理想的選擇，之前的研究從管理層面論述了互聯(lián)網(wǎng)體外診斷的定義、方法及質(zhì)量控制理論思路[5]，但未對(duì)互聯(lián)網(wǎng)體外診斷質(zhì)量控制中的具體問(wèn)題進(jìn)行具體分析。鑒于此，本文從研發(fā)生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)出發(fā)，探討互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)關(guān)鍵質(zhì)量控制點(diǎn)該采用的具體策略。

1? 互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)質(zhì)量控制策略

1.1 研發(fā)或生產(chǎn)環(huán)節(jié)

1.1.1 方法學(xué)考慮

常用體外診斷技術(shù)方法包括干化學(xué)法、膠體金法、免疫熒光、免疫比濁、恒溫?cái)U(kuò)增、熒光發(fā)光、熒光PCR等[6]。干化學(xué)法、膠體金法、免疫熒光等以干式為主的方法對(duì)冷鏈依賴較小，而免疫比濁、恒溫?cái)U(kuò)增等濕式方法對(duì)冷鏈依賴較大，而在互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)的使用場(chǎng)景中，冷鏈管理是流通過(guò)程中最為薄弱的環(huán)節(jié)。就方法本身而言，干化學(xué)法比以膠體金法、免疫熒光法為代表的免疫層析法的光表面更大，數(shù)據(jù)量也會(huì)多5～20倍。總體來(lái)說(shuō)，方法學(xué)選擇順序如下：

干化學(xué)>膠體金>免疫熒光≈免疫比濁>恒溫?cái)U(kuò)增>其他

1.1.2 儀器虛擬化

互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)可以通過(guò)提供一臺(tái)可被多個(gè)用戶同時(shí)調(diào)用處于云端的虛擬儀器，有效消除臺(tái)間差的問(wèn)題，在大幅減少整體的維護(hù)、校準(zhǔn)成本的同時(shí)，也大大降低了儀器使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制難度。

1.1.3 儀器樣本非接觸式設(shè)計(jì)

傳統(tǒng)儀器通常需要將樣本插入儀器進(jìn)行接觸式處理，由于基層基本沒(méi)有清洗儀器的能力和習(xí)慣，所以采用儀器樣本非接觸式設(shè)計(jì)這類杜絕交叉污染的方法是有必要的。而且儀器樣本非接觸式設(shè)計(jì)也有助于打破試劑、耗材廠家用不同的尺寸規(guī)格所形成的儀器適配性壁壘，降低基層使用者的儀器重復(fù)采購(gòu)成本。

1.1.4 試劑申報(bào)及生產(chǎn)策略

互聯(lián)網(wǎng)體外診斷所用到的試劑其方法學(xué)和傳統(tǒng)體外診斷方法學(xué)一致，所以按法規(guī)可以使用體系覆蓋的方式通過(guò)增加規(guī)格和適用機(jī)型擴(kuò)展使用范圍。流程和傳統(tǒng)試劑增加規(guī)格流程一致。

1.2 流通環(huán)節(jié)

隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)體外檢測(cè)技術(shù)可以做到對(duì)每個(gè)測(cè)試案例從原材料到成品，從成品到報(bào)廢的全流程跟蹤。通過(guò)對(duì)樣本與使用者或者患者的綁定，輔以患者身份識(shí)別技術(shù)，可以大大降低樣本加錯(cuò)的概率，大幅減少一線工作量，有效控制測(cè)試本身與樣本質(zhì)量。對(duì)測(cè)試案例的全流程全生命周期的管理也使得數(shù)據(jù)造假成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真實(shí)使用的成本，可以在很大程度上杜絕造假的可能性。

1.3 使用環(huán)節(jié)

1.3.1 量值溯源

現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)中所使用的虛擬儀器一般均以實(shí)體儀器作為開(kāi)發(fā)基礎(chǔ)，然后將虛擬儀器與實(shí)體儀器一一對(duì)標(biāo)溯源，就可以使用原實(shí)體儀器產(chǎn)品的溯源鏈。當(dāng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展壯大后，可以考慮做獨(dú)立的溯源體系。

1.3.2 分布式使用與中心化管理

考慮到使用者的非專業(yè)性以及使用環(huán)境的不確定性，應(yīng)盡量利用云端來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，盡可能減少用戶操作環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制工作量，但計(jì)算儲(chǔ)存資源的提供可以做分布式架構(gòu)，以提高資源的可及性和魯棒性。

1.3.3 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行質(zhì)控環(huán)節(jié)的時(shí)空重構(gòu)

“互聯(lián)網(wǎng)+”的一大優(yōu)勢(shì)就是可以對(duì)質(zhì)量控制總體所需資源進(jìn)行跨時(shí)空重新配置，提高資源周轉(zhuǎn)效率。如圖1、圖2、圖3所示，和原有方案相比，保證了質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的完整性。

2? 互聯(lián)體外診斷技術(shù)質(zhì)量控制當(dāng)前存在的問(wèn)題

2.1 樣品合格性

由于基層一般技術(shù)上缺乏對(duì)樣本進(jìn)行復(fù)雜預(yù)處理的條件及能力，工作人員也缺乏分辨樣本合格的條件及能力，所以基層采集樣本之后一般只能采取按要求將樣本直接加入試劑，缺乏對(duì)樣本合格性的質(zhì)量控制，雖然對(duì)于部分項(xiàng)目而言可以對(duì)其主要干擾物做聯(lián)合檢測(cè)，也可以通過(guò)檢測(cè)系統(tǒng)本身通過(guò)對(duì)樣品顏色進(jìn)行分析做一些判斷及校準(zhǔn)，但是跟配屬有專業(yè)操作人員的傳統(tǒng)使用大型儀器的中心實(shí)驗(yàn)室相比仍有一定差距。

2.2 網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性

互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)由于采用了分布式加樣、中心化檢測(cè)的設(shè)計(jì)，天然對(duì)互聯(lián)網(wǎng)存在較強(qiáng)的依賴，所以網(wǎng)絡(luò)的連通及穩(wěn)定性對(duì)該技術(shù)的部署和普及影響較大。

3? 展望

隨著網(wǎng)絡(luò)資源廣泛普及使用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的體外診斷技術(shù)也將得到越來(lái)越深入的使用。針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)體外診斷技術(shù)的特點(diǎn)，采取強(qiáng)有力的質(zhì)量控制策略來(lái)保證醫(yī)療檢測(cè)的質(zhì)量，可以更快、更好地將技術(shù)推向基層應(yīng)用。

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