神經(jīng)內鏡治療高血壓腦出血術后腦水腫的因素及防治手段

汝覓祿 滑鑫 馮康 王清平 吳浩 胥文德 趙自育 劉迎峰 文斌

【摘要】? 目的 分析影響高血壓腦出血患者神經(jīng)內鏡手術后腦水腫的因素，探討改善腦水腫的措施。 方法 回顧126例采用神經(jīng)內窺鏡手術治療的高血壓腦出血患者臨床資料，統(tǒng)計患者年齡、性別、術前是否腦疝、血腫量、發(fā)病至手術時間、術后血壓控制情況、血腫殘留量、術區(qū)填塞明膠海綿數(shù)量等相關因素與術后腦水腫的關系。 結果? 單因素分析顯示年齡、性別與術后腦水腫無相關性（P>0.05），術前腦疝、血腫量大、發(fā)病至手術時間大于12小時、術后血壓控制不佳、血腫殘留較多，術區(qū)大量填塞明膠海綿為影響HICH患者內鏡手術后腦水腫的相關因素（P≤0.05）。結論 實施早期手術、徹底清除血腫、嚴密止血、積極控制血壓是改善預后的關鍵。

【關鍵詞】 高血壓腦出血;神經(jīng)內鏡;腦水腫;危險因素

中圖分類號：R651.1

目前在治療高血壓腦出血（HICH）的主要外科手段中，神經(jīng)內窺鏡下血腫清除術更具優(yōu)勢。腦水腫是高血壓腦出血后腦組織病理改變的主要環(huán)節(jié)，腦水腫是導致術后病程延長、病情加重乃至死亡的重要因素。因此，研究神經(jīng)內鏡手術治療高血壓腦出血后腦水腫相關的影響因素對判斷病情的走勢，采取積極合理的防治措施，對于降低高血壓腦出血神經(jīng)內鏡術后患者的死亡率及致殘率意義重大。本文就近年我科行神經(jīng)內鏡下高血壓腦出血清除術后腦水腫形成的相關因素及防治手段探討如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準? ?（1）有明確高血壓病史。（2）均為首發(fā)重癥腦出血，發(fā)病48h內入院并通過神經(jīng)內鏡手術。（3）CT掃描均為基底節(jié)區(qū)腦出血，根據(jù)多田公式計算出血量>30ml。（4）手術后行3次CT掃描。

2.排除標準? （1）排除動脈瘤和血管畸形出血。（2）出血部位為基底節(jié)區(qū)以外的高血壓腦出血。（3）腦疝晚期，有嚴重全身疾瀕死狀態(tài)，病及重要器官功能不全，明確手術禁忌者。

3.一般資料? 選擇我院神經(jīng)外科2017年08月至2019年08月通過神經(jīng)內鏡手術治療的高血壓腦出血患者共126例，其中男性82例，女性44例，年齡 32～75歲，平均（52.50±8.50）歲;術前最高收縮壓154～245mmHg（1mmHg=0.13 kPa）

，平均（172.70±20.10）mmHg;術前一側瞳孔散大腦疝5例;出血量30～60ml 77例，>60ml 49例。所有患者均具有血腫清除手術指證，于發(fā)病后4～12小時內手術42例，13～24小時手術64例，>24小時手術20例。

二、研究方法

1. 神經(jīng)內鏡手術及術后腦水腫的觀察方法? 患者全身麻醉，取近血腫部位，發(fā)跡內2cm旁開中線3cm額部或顳部長約5～7cm縱形切口線，銑開直徑約3～4 cm大小骨窗，“+”字形剪開硬腦膜，穿刺置入套筒，內鏡下使用吸引器緩慢輕柔的吸除血腫，見無活動性出血后，創(chuàng)面貼覆止血紗布，血腫腔填塞放置明膠海綿，≤2塊明膠海綿患者79例;≥3塊明膠海綿患者47例。分別于手術后24h、72h及10d行頭部CT復查，應用多田氏公式計算殘留血腫體積和腦水腫體積，觀察腦水腫的消退時間。每6h記錄一次。

2.觀察指標? 水腫量=血腫水腫復合體量-血腫量;平均水腫變化情況=兩次水腫量的差值÷原水腫量÷天數(shù)。說明：差值即第一次數(shù)據(jù)減去第二次數(shù)據(jù)。正值表示水腫吸收，負值則表示水腫擴大。

3.統(tǒng)計分析方法? 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結? 果

1 變量賦值情況? ?二分類變量賦值為1、2，見表1。

2 術后腦水腫的影響因素的單因素分析

根據(jù)術后是否發(fā)生腦水腫進行分組，其中病例組51例，對照組75例。單因素Logistic分析顯示，年齡、性別、術前腦疝、術前出血量大于30ml、手術時間大于12h、血腫殘留量大于60ml、血壓控制情況、填塞明膠海綿數(shù)量大于3塊是術后腦水腫發(fā)生的危險因素。見表 2。

3術后腦水腫的影響因素的多因素分析

討 論

我國高血壓腦出血（HICH）占全部腦卒中的21%～48%[1]。外科治療的目的是清除腦內血腫，減輕腦組織水腫、降低顱內壓，打破危及患者生命的惡性循環(huán)，使出血周圍受到壓迫損傷的神經(jīng)元有恢復的可能，神經(jīng)內鏡手術是目前外科治療發(fā)展的方向[2]。近年來，隨著神經(jīng)內窺鏡技術的普及應用，如何解決神經(jīng)內鏡手術后腦水腫的問題直接關系到手術治療的效果，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)術后不同程度和持續(xù)時間的腦水腫，是導致高血壓腦出血患者神經(jīng)功能障礙，病情加重，預后較差的重要因素之一[3]。因此，研究影響術后腦水腫加重的危險因素，及時防治術后腦水腫對患者的預后具有重要意義。

本研究回顧性分析了我院2年來高血壓腦出血患者的臨床資料，結果表明神經(jīng)內鏡手術后腦水腫的發(fā)生率在40.4%，單因素分析結果進一步證實了術前腦疝、血腫清除率低、術后收縮壓/舒張壓控制不佳、發(fā)病距離手術時間長、術前血腫量大，術區(qū)大量填塞明膠海綿是影響患者術后腦水腫嚴重程度的獨立危險因素。

術前腦疝患者說明腦出血后疾病程度嚴重，大量出血形成血腫破壞神經(jīng)元及神經(jīng)纖維造成不可逆損害，并在顱內導致明顯占位效應，產(chǎn)生顱內高壓，對腦組織產(chǎn)生壓迫損傷，阻斷腦部血液循環(huán)引起腦缺血缺氧性損害，引起腦水腫，腦中線移位。神經(jīng)內鏡下血腫清除后，腦組織受壓雖然暫時得到了解除，但腦血流短時間內重新大量灌注，腦組織間隙進入大量液體，腦水腫從而加重，甚至短期形成腦疝，患者會因為腦干功能衰竭而死亡。關于血腫清除率，Zazulia[4]等認為，殘留血腫本身會因為紅細胞崩解產(chǎn)物和炎性介質對周圍的腦組織產(chǎn)生產(chǎn)生持續(xù)性的損害，周圍腦組織可能誘發(fā)凋亡，加重腦水腫的發(fā)生，所以主張在盡量減少手術創(chuàng)傷的情況下徹底清除血腫，去掉或減輕腦水腫發(fā)生的危險因素。從本研究結果也提示，神經(jīng)內鏡手術后血腫殘留量，與術后腦水腫的程度及持續(xù)時間存在相關性，因此，我們認為對血腫的清除滿意程度將不可避免的影響手術療效。

早期認為降低血壓會減少腦血流量，造成腦缺血，加速腦水腫，進一步加重腦損傷。Hang[5]等發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血術后腦水腫的發(fā)生程度隨血壓的升高而升高，術后降低血壓可以減少再出血的發(fā)生率，而且是安全的、可行的，患者可耐受的。國內學者[6]也發(fā)現(xiàn)，術后血壓控制不好，容易影響動脈壁回縮，增高毛細血管壓力，血管通透性增高加重水腫。然而對血壓具體降至多少，目前意見尚不統(tǒng)一，我們的臨床經(jīng)驗是收縮壓為130-120mmHg，舒張壓90-70mmHg是完全可接受的。手術治療的根本目的不是為了單純的清除血腫，而是要消除或減少血腫所帶來的不利影響，提高患者的生存率及康復可能。基礎研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后6-7小時血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，腦組織出現(xiàn)不可逆損壞，而且會不斷加劇并形成惡性循環(huán)，因此，有學者主張早期或超早期手術，對術后神經(jīng)功能的恢復，減少、減輕術后腦水腫有重要作用[7];Kuo[8]等在一項超早期（4-12小時）神經(jīng)內鏡下血腫清除率的研究中發(fā)現(xiàn)，患者死亡率為5.9%，平均血腫清除率93%，再出血率1.5%。本研究發(fā)病6～12h手術者占89.2% ，結果基本與Kuo相符合。也有學者認為早期手術增加術后再出血風險，主張發(fā)病后12～24h進行手術，因此這也是早期手術飽受爭議的地方。

關于手術當中使用明膠海綿的問題，大部分醫(yī)生認為明膠海綿可以降低術后再出血的風險。明膠海綿具有大面積吸水表面，吸水量可達本身體積的30倍以上，將整個海綿貼敷于創(chuàng)傷表面，可以吸入比本身重量大數(shù)倍的血流量的血液，并像一個鑄模似的使血液在其內凝固。本身則要在4～6周內才被抗體吸收，因此大量留置于創(chuàng)腔內可起到明顯的占位效應引起術后腦水腫[9]。因此，手術中要爭取可靠止血，檢查好血腫腔的每一個角落，每一個活動性出血點要直視下止血，活動性出血靠大量明膠海綿壓迫不可靠，血腫腔深部小的滲血可用止血棉替代明膠海綿填塞壓迫止血[10]。本研究結果表明大于2塊的明膠海綿填塞患者腦水腫呈明顯增高趨勢。所以微創(chuàng)精細熟練的操作，以及手術醫(yī)師的耐心細致就起到了十分重要的作用。

總之，高血壓腦出血的神經(jīng)內窺鏡治療在一定程度上減輕了腦水腫的發(fā)生，我們了解內鏡手術后腦水腫的影響因素，制定防治策略，有利于患者的康復。本研究結果顯示，術前腦疝、血腫量大、發(fā)病至手術時間大于12小時、術后血壓控制不佳、血腫殘留較多，術區(qū)應嚴密止血，而不是大量填塞明膠海綿是術后腦水腫的獨立因素。因此，術前盡量早期手術，術后積極控制血壓，以及脫水等綜合治療才能改善患者預后情況。如果術后出現(xiàn)不可控制的腦水腫則應早期行去骨瓣減壓治療。

參 考 文 獻

[1] Sun HX，Wang WZ.A nationwide epidemiological sample survey on cerebrovascular disease in china.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi，2018，18：83-88.[孫海欣，王文志.中國60萬人群腦血管病流行病學抽樣調查報告[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2018，18：83-88.]

[2] Chen T，Xu G，Tan D.Effects of platelet infusion，anticoagulant and other risk factors on the rehaemorrhagia after surgery of hypertensive cerebral hemorrhage [J].Eur Rev Med? Pharmacol Sci，2015，19（5）：795-799.

[3] Cheripell B K， Huang X， Macisaac R. Interation of Recanalization， Intracerebral Hemrrhage， and Cerebral Edema After Intravenous Thrombplysis[J].Stroke，2016，47（7）：1761-1767.

[4] Zazulia AR，Dirrnger MN，Derdeyn CP.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1999，30（6）：1168.1173.

[5] Hang，SC，Yeo DG，Hsu SP，Zang L.Soft membrane sheath for endoscopic surgery of intracerebral hematomas[J].World Neurosurg，2016，90：268-272.

[6] Huang JN，F(xiàn)an XZ，Zhu SH.Exploration of neuroendoscopic hemostatic techniques for intracerebral hematoma removal[J].CMINSJ，2016.21（11）：481-483.[黃進能，范學政，朱壽鴻.神經(jīng)內鏡下腦出血血腫清除術止血技術的探討[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（11）：481-483.]

[7] Gao F.Clinical comparison of neuroendoscopic surgery，minimally invasive and open-cranial surgery in hypertensive brain hemorrhage[J].China Prac Med，2016，11（11）：89-90.[高飛.高血壓腦出血行神經(jīng)內鏡手術、微創(chuàng)穿刺術與開顱術的臨床比較[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（11）：89-90.]

[8] Kuo LT，Chen CM，Li CH.Early endoscope—assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage：case selection，surgical technique，and long-term results[J].Neurosurg Focus，2011，30（4）：123-125.

[9] Fan XZ，You C.Status and trend of minimally invaslve clearances of hematoma technique for hypertensive intracerebral hemorrhage in china[J].Chin J Neuromed，2017，16（9）：956-958.[范學政，游潮.國內高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除手術治療現(xiàn)狀及趨勢[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2017，16（9）：956-958.]

[10] Xia WM，Shao NY，Tang K.Endoscope-assisted surgery viatranssylvian-insular approach for basal ganglia hypertensive

cerebral hemorrhage[J].CMINSJ，2014，19（10）：449-450.[夏為民，邵耐遠，唐科.內鏡下經(jīng)側裂島葉入路治療高血壓基底核血腫[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19（10）：449-450]