論新醫改背景下如何培養高層次醫保管理人才

馬月麗 趙燕華 謝汪傳

【摘要】居民醫療保險管理建設，作為國家社會保障體系的重要組成部分，是國家維護和健全保障社會穩定、患者健康的有力基礎。為保證醫療事業能夠健康、可持續地發展，對醫保進行適當的改革是不可避免的。醫改變革的同時，醫保管理者也隨之面臨新的挑戰。本文就當前醫改局面下醫療機構及醫保人才管理的特點進行了闡述，并進一步提出了相應加強人才管理的措施，以不斷地提高醫院醫保的管理水平。

【關鍵詞】醫保管理；醫療機構；人才培養

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）11-0170-03

How to train high-level medical insurance management talents under the background of new medical reform

MA Yue-li， ZHAO Yan-hua， XIE Wang-chuan（Medical Insurance Office， Third People’s Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing Guangdong 526060， China）

[Abstract] As an important part of the national social security system， the construction of residents’ medical insurance management is a powerful foundation for the country to maintain and improve social stability and patient health. In order to ensure the healthy and sustainable development of medical services， it is inevitable to carry out appropriate reform of medical insurance. At the same time of medical reform reform， medical insurance managers also face new challenges. This paper expounds the characteristics of medical institutions and medical insurance talent management under the current situation of medical reform， and further puts forward corresponding measures to strengthen talent management， so as to continuously improve the management level of medical insurance in hospitals.

[Key words] Medical insurance management； Medical institutions； Personnel training

伴隨醫改政策的不斷改革，各類新醫保相繼出臺。其對醫院內部管理工作提出了更高的要求，醫療機構所面對的挑戰及管理問題也相應隨之增多，如何有效做好內部對醫保的管理，已經逐漸成為廣大醫療機構及基層醫保管理工作者亟待解決的管理難題[1]。隨著醫保制度的不斷完善，迫切需要更加專業化、精細化管理，同時對醫保管理者自身的管理能力、專業技術及綜合能力有了更高的需求。尤其是基層醫院，其醫保管理人員綜合水平參差不齊，影響醫保工作持續發展。因此，醫院要加強對醫保管理人才認識，不斷進行革新，適應新的醫保政策與制度，解決實際中存在的問題，更好地惠及廣大參保者，從而促進醫保事業的發展進步[2]。

1 醫保人才管理面臨問題

1.1醫保管理難 目前，我國參保類型較多，分為城鄉居民醫療保險、工傷人員基本醫保、城鎮職工基本醫保、異地醫保及生育保險等。其醫保保險種類繁多，覆蓋面積廣，參保人數達13億人，不同醫保間管理要求不盡相同，且由不同管理機構進行管理，分管機構不統一，醫院內部人才管理難度隨之增加[3]。

1.2醫療費用 當前，很多醫療服務價格不盡相同，由于不同醫院其水平不一，醫療價格也相對不同。同時，少部分醫院存在醫療收費不合理的特殊情況，藥價虛高，藥品價格對賬不清等，未對醫療費用的成本進行科學、合理的計算和體現。伴隨醫保政策不斷調整，管理人員難以對醫療費用進行控制，導致醫保統籌費用超額，因此對醫院的收費進行有效控制具有重大意義[4]。

1.3醫保制度與患者需求矛盾 實施醫改后，基層醫院與三級醫院間醫療價格差率變小，基礎醫療機構失去價格優勢，加之基層醫院醫務人員專業水平相對較低，使得患者大量涌入三級醫院。醫保患者疾病痊愈后拒絕出院，對于一些絕癥患者寧愿長期待在醫院中，造成三級醫院醫保患者出院難、轉院難。部分參保患者缺乏對醫保政策及報銷情況認知，不簡單滿足于基本醫療，一味要求使用高檔藥品和優質服務，使患者得利，個別患者惡意欠費，造成醫院超支分擔，醫保基金受損，統籌基金過度浪費[5]。

1.4醫院醫保管理意識淡薄 醫院管理者只注重醫療質量及醫療技術的提高，對醫保管理重視度不夠，內部管理制度不健全，管理無約束力。對醫保崗位職責不清晰，未對醫保管理者進行嚴格考核，缺乏對應的考核標準及工作激勵誘導，使得醫保各環節管理工作難以有機結合，導致工作效率與效果降低。同時，醫保管理者未有相應的職稱，個人發展空間較為狹窄，使得多數從業醫保管理人員轉業，工作積極性不高，醫院難以培養和留住高層次醫保管理人才。目前，醫院醫保管理尚處在起步階段，多數醫院為完成醫保工作，盲目追求工作效率，缺乏醫保管理目標和規劃。

1.5缺乏專業人才培養 目前，從業醫保管理者數量雖基本滿足醫保管理工作的需要，但老齡化現象較為嚴重，學歷普遍偏低，多為其他崗位轉職而來，缺乏專業管理人才。多數醫院醫保管理者為高學歷、高職稱醫師轉職，雖具備優異的醫學技術，但未接受專業及系統的管理培訓，缺乏管理素養[6]。對醫保政策及醫療市場不了解，憑借自身經驗辦事，管理意識不足，與實際醫保管理工作脫節。進入醫保管理工作后，個別人員積極性不高，服務態度缺乏，無競爭意識，造成醫院管理滯后，不利于醫院發展。

2 提高醫保人才管理工作

2.1完善醫保支付制度 根據醫改制度指導，完善各區域醫保制度和基金的統籌協調機制，將各貧困地區和其他醫保充足地區的基金進行優勢互補，避免貧困地區醫保基金待遇的差距太大，防止出現醫保基金收支不平衡現象[7]。建立高效、完善的醫療保險基金報銷審核制度，改進居民醫保付費的方式，審核醫保的隊伍、機制的健全和完善，從而最終確保醫保制度及工作能及時實施和展開。

2.2規范醫療服務 規范內部管理機制，加強科室政策落實力度，對科室醫保制度及執行情況進行考核，督促各科室規范用藥，避免過度醫療。建立獎懲機制，明確各級各部門責任。加大對患者醫保政策宣傳，可通過就醫手冊、醫保知識宣傳欄、醫保咨詢臺等方式，主動介紹相關政策，明確患者享有權益及義務，引導患者正確就醫[8]。建立信息系統，通過數據信息及時發現醫保過程中出現的問題，對醫師是否合理用藥進行監督。并通過數據分析制定決策，促進流程改善，不斷提升醫院競爭力，對維持醫院長遠發展有積極意義。部分醫療機構醫保負擔較重，一定程度上也增大了醫院經濟運行難度，導致醫院虧損情況較為嚴重。因此政府應當對部分醫院進行虧損補貼，從而降低醫院的負擔，為醫院提供一些財政保障，部分公立醫院有較強的公益性，國家應當對其進行一定的補償，控制醫保基金過度支出。

2.3加強人員管理 醫保辦是醫、保、患之間的橋梁，也是各類問題的集中點。伴隨醫療政策改革，其工作難度隨之增大。加強人才管理，規范管理是醫院不斷發展的關鍵。不但具備高尚的醫德，時刻掌握醫保政策，既要保障患者切身利益，同時嚴格執行醫保政策制度，保障醫院效益。加強其素質教育及能力培養，做好醫患交流，詳細告知患者醫保制度，減少不必要的醫患糾紛[9]。加強醫保政策學習的同時，應積極了解國內外相關經驗教訓，不斷完善醫保管理方案。定期開展醫保繼續教育，提高個人專業能力、思維及綜合素養，培養正確價值觀，嚴格杜絕非法謀取利益行為，不斷提高醫保管理水平。以人為管理核心，通過科學的管理和行為約束，加上現代化的管理科學知識，調整管理人員與患者之間的關系。醫院不僅要重視外來人才的引入，還要重視現有可塑人才的培養，將外來引進和自身培養相結合，鼓勵各種人才之間不斷競爭，共同成長，只有維持相對穩定的人才隊伍，醫院才能獲得長足的發展[10]。合理應用管理基本理念，科學規律地開發和利用人力資源，提高醫保管理者素養，改變醫院管理現狀，提高醫保管理工作積極性、調動主動性，最終完成管理效益，實現管理目標。

2.4建立科學管理制度 完善醫保規章制度管理，成立醫保管理小組，對醫保管理人員進行明確分工，明晰各自管理職責和各項標準，明確醫保管理目標及計劃，提高醫保管理可操作性。最重要的是提升醫護人員的工作熱情度，讓其主動、積極，以一個飽滿的熱情投入到工作中，更加仔細，不容易出錯。要想實現這一目標，可建立起一個責任問責制度，根據醫院的實際情況盡最大程度去優化現有的考核制度，完善考核指標，全面評測醫護人員的專業技術、醫德醫風等，與個人薪酬、職稱考評及晉升掛鉤，構建公平、激勵的工作環境，充分調動醫保管理人員工作積極性。

3 討論

無論是全國重點醫院、市醫院或基層醫院，都需要管理機的控制，以維持井然有序的狀態。若醫院管理體系正規合理，對于醫院穩定發展有著很好的促進作用，同時更對醫院的全方面發展起到決定性的作用，要想實現這一目標，需要醫院當中所有醫生護士乃至患者的共同努力。在現如今醫改的大環境下，醫院的管理者要不斷提升自己的眼界，了解到目前對醫保的管理正在面臨著巨大的壓力與挑戰，因此更加需要建立起一個完善的醫保管理制度，全面推進院內管理機制規范化運作與改革，對醫院的投入進行合理分配，針對現階段的醫保體系進行一個更加細致化的管理[11]。基于現代化的科學管理方法，可以讓現如今醫保管理水平邁向一個新的臺階。醫院對于國家醫療來說有著至關重要的地位，是實現醫療事業的重要載體。要想實現自身發展，首當其沖的任務就是推行改革、完善制度，讓醫保政策全面落實下去，同時也讓醫療結構的整體運行更加具有穩定性。在新醫改的要求之下，對醫院醫保管理體制結構進行調整和改革時，不僅要進一步提高對相關部門和管理人員的高度重視，還要全面研究分析醫保的發展，及改革實施中可能出現的結構性問題和可能產生影響的因素[12]。政府適當地加大對資金的補貼，建立健全基本的醫療服務收費管理制度，促進醫療機構能夠更好地持續性健康發展。目前，國內很多醫院管理者雖明白醫保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在實際工作中未制定規范的制度，在確定醫院發展策略時未能與醫保政策進行有效結合，造成醫保管理與實際脫節，醫院發展速度滯緩[13]。因此，作為醫院的管理者一定要高度重視對醫保管理，深入研究學習，不斷完善管理制度，增強競爭意識，不斷提升服務水平，才能在日益激烈的行業競爭中快速發展。醫保管理應立足于提高醫療質量的同時，不斷加強醫保管理人才培養，通過提升競爭優勢，繼而提高醫保人才隊伍素質，更好的為參保者服務，保障患者應有的權利，促進和完善醫療保險有序發展。[14]醫院管理者應根據醫保管理者自身能力，對薪酬管理、考核標準進行改革，提高之間競爭性，以提升工作積極性，發揮其潛能。在當前新醫改背景及全民醫保時代下，醫保管理者作為醫療改革中的中流砥柱，應充分認識到自身責任，樹立正確的思想觀念，自覺遵守醫保政策，靈活應用醫保政策，堅持以人為本，患者至上，加強與參保者溝通，保障其權益，建立良性互動機制，提升其滿意度，以促進醫保事業健康發展[15]。

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基金項目：新形勢下創新醫保管理模式對醫院發展的作用研究（編號：201904031520）