不同體位下留置鼻腸管在老年癡呆患者中的應用效果

陳旗濱　　王偉萍　　周漂漂　　顧凱豐　　洪丹

[摘要] 目的 探討不同體位下留置鼻腸管在老年癡呆患者中的應用效果。 方法 選取我院在2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例，依據置管時的不同體位分成兩組，對照組（n=50）應用仰臥位（床頭抬高<30°），研究組（n=50）應用45°右側臥位。觀察比較兩組的一次性成功置管比率水平差異;兩組的置管平均耗時水平差異;兩組置管過程中的相關反應發生比率水平差異。 結果 研究組一次性成功置管比率水平為94.0%（47/50），對照組一次性成功置管比率水平為76.0%（38/50），研究組一次性成功置管比率水平高于對照組（P<0.05）。研究組置管平均耗時為（131.6±10.1）s，對照組置管平均耗時為（284.1±13.4）s，研究組置管平均耗時水平短于對照組（P<0.05）。研究組置管過程中發生相關反應的比率水平低于對照組（P<0.05）。 結論 給予老年癡呆患者在留置鼻腸管時使用45°右側臥位可顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時，降低患者發生相關置管反應的比率水平。

[關鍵詞] 老年癡呆;體位;鼻腸管;營養

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0179-04

Application efficacy of indwelling nasojejunal tube in senile dementia patients under different postures

CHEN Qibin1? ?WANG Weiping2? ?ZHOU Piaopiao1? ?GU Kaifeng1? ?HONG Dan3

1.Emergency Intensive Care Unit， Taizhou First People′s Hospital， Taizhou? ?318020， China; 2.Department of Operation， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China; 3.Department of General Medicine， Taizhou First People′s Hospital， Taizhou? ?318020， China

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of indwelling nasojejunal tube in senile dementia patients under different postures. Methods A total of 100 senile dementia patients diagnosed and treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected and divided into the control group （n=50） and the study group （n=50） according to different postures during catheterization. The control group was applied with supine position （with the head of the bed raised <30°）， while the study group（n=50） was applied with 45° right lateral position. The differences in the rate of one-time successful catheterization between the two groups， the average time-consuming level of catheterization between the two groups， the ratio of related reactions in the process of catheterization between the two groups were observed and compared. Results The rate of one-time successful catheterization in the study group was 94.0% （47/50）， higher than 76.0%（38/50） in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The average catheterization time spent in the study group was （131.6±10.1） s， shorter than （284.1±13.4） s in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The rate of related reactions in the process of catheterization in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Giving the senile dementia patients 45° right lateral decubitus position when indwelling nasojejunal tube can significantly improve the rate of one-time successful catheterization， shorten the time consuming of catheterization， and reduce the ratio of related reactions in the process of catheterization.

[Key words] Senile dementia; Body position; Nasojejunal tube;Nutrition

臨床神經內科當中較為常見的一種疾病類型就是阿爾茨海默病，也將其稱之為老年癡呆[1]。老年癡呆的主要表現為癡呆、行為障礙及認知功能下降，是臨床中一種進行性慢性中樞神經退行性病變[2]。目前臨床中尚未明確導致患者發病的主要原因，臨床中公認的發病誘因包括環境及遺傳兩大因素。隨著患者并的不斷發展，到后期患者會發生程度各異的吞咽障礙，使得機體出現營養不良，甚至會出現誤吸而導致吸入性肺炎的發生，嚴重降低患者的生活質量水平[3]。目前臨床中為了更進一步滿足患者在營養方面的需求需要，預防發生吸入性肺炎及嗆咳等，通常會給予患者留置鼻腸管來配合進行相關干預[4]。置管時臨床中常用的方法為仰臥位（去枕頭），但是因為這類患者在理解及行為方面均存在著明顯的障礙及異常，在醫護人員置管的時候很難主動的進行配合，導致置管失敗[5]。針對老年癡呆患者自身的特點及置管時的特殊性，為了更進一步的提高一次性成功置管比率，本文選取2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例，在置管時對體位進行改變，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月確診并治療的老年癡呆患者100例。所有患者均符合臨床中對老年癡呆的診斷標準[6];所有患者均需要接受腸內營養干預。排除合并鼻部疾病者。所有患者均簽署知情同意書。

老年癡呆的診斷標準：①跟個人以往相比存在一個或者多個認知域顯著減退，如社會認知、感知覺、語言、記憶及學習、執行能力及復合性注意。②對日常的生活獨立性產生影響（如工具性生活能力：付賬）。③排除譫妄期，且未在譫妄期發生認知損害。④上述損害情況不能用相關情感性疾病及精神疾病來進行解釋（如精神分裂癥、抑郁癥）。

對照組50例，年齡70～90歲，平均（78.3±2.1）歲，男：女為46：4;研究組50例，年齡70～90歲，平均（79.1±2.0）歲，男：女為45：5。兩組的基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。且倫理委員會審核后批準此次研究。

1.2 方法

醫護人員在進行置管之前向患者及患者家屬說明置管的方法、過程及目的，詳細說明配合要點，確保患者及患者家屬能夠理解且最大程度的取得其配合。在置管前將患者的氣道、鼻腔及口腔分泌物清除干凈，使用石蠟油將鼻腸管的前端10 cm左右進行充分的潤滑。兩組均使用同樣規格的鼻腸管：NT111-12型鼻腸管（浙江簡成醫療科技有限公司），長度140 cm，為聚氨酯材料，可在X線下顯影。

1.2.1 對照組? 使用仰臥位（床頭抬高<30°）。醫護人員插入鼻腸管14～16 cm左右的時候，使用左手托起患者的頭部，將患者頭部充分前屈前傾再送入鼻腸管

1.2.2 研究組? 應用45°右側臥位。醫護人員在置管的時候面向患者，通過鼻腔來進行置管的時候，依據鼻腔的生理解剖結構（鼻腔每側都擁有四個壁，外側壁較為復雜、底壁較寬、頂壁狹窄，存在上鼻甲、中鼻甲及下鼻甲來向鼻腔突出且形成鼻道，在其黏膜中存在著十分豐富的靜脈組織呈海綿狀，鼻中隔通常較為平整，向前通過鼻前庭來直通鼻孔，向后通過鼻道通而直通口咽部及鼻咽部），同時與患者的體位相結合，置管的方向先往上，然后平行往后下方向，讓鼻腸管通過鼻前庭順著鼻道的下壁來靠內側順利滑行。

兩組在進行操作的時候都需要注意，置管動作一定要輕柔，避免發生損傷。

1.3觀察指標

1.3.1 兩組的一次性成功置管比率水平差異? 通過患者的鼻腔一次性的通過會厭位置將鼻腸管插入，且進行回抽出現胃液時判定為插管成功;鼻腸管插入到患者的會厭位置因為各種不同的原因而需要拔出鼻腸管者判定為插管失敗[7]。

1.3.2 兩組的置管平均耗時水平差異? 時間計算方法：從醫護人員開始插管操作進行計時，直至插管成功為止結束計時。

1.3.3 相關反應發生率? 兩組置管過程中的相關反應發生率水平差異。

1.3.4 兩組置管后第1天、第10天的相關營養指標? 清白蛋白（ALB） 水平、血紅蛋白（ Hb）水平及前白蛋白（PA）水平。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.2統計學軟件對數據資料進行分析，計數資料使用χ2檢驗;計量資料使用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一次性成功置管率比較

研究組一次性成功置管比率水平為94.0%（47/50），對照組一次性成功置管比率水平為76.0%（38/50），研究組一次性成功置管比率水平高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組置管平均耗時比較

研究組置管平均耗時為（131.6±10.1）s，對照組置管平均耗時為（284.1±13.4）s，研究組置管平均耗時水平短于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組置管過程中的相關反應發生率比較

研究組置管過程中發生相關反應的比率水平比對照組低（P<0.05）。

2.4 兩組置管后第1天、第10天的相關影響指標比較

置管后1 d兩組的相關營養指標水平無顯著差異（P>0.05）;置管后10 d研究組的相關營養指標：ALB水平、Hb水平及PA水平顯著比對照組高（P<0.05）。

3討論

老年癡呆患者通常會合并出現生理方面的退行性的老化現象，患者的口腔肌肉發生松弛，很難在留置鼻腸管過程中配合有效的動作[8]。在患者呈平臥位的時候，因為鼻腔生理解剖結構及頸椎前屈所產生的影響，鼻腸管通過患者的鼻腔之后，鼻腸管前端自然的會向上向前行走，很容易在口腔發生盤繞[9]。與此同時，老年癡呆患者的喉神經末梢功能會發生降低，鼻腸管誤入到氣道內時不會出現顯著的嗆咳[10]。本次研究當中，對照組50例老年癡呆患者中，有3例因為鼻腸管在口腔中盤曲而導致置管失敗，有3例患者因為鼻腸管誤入氣道而導致置管失敗。研究指出，針對較難留置胃管的患者，通過對皮膚咽喉處進行觸摸而出現條件反射，引發其形成吞咽動作，使得置管成功率有效提高[11]。還有研究指出，針對存在吞咽反射的置管患者，讓患者口含溫水約10～15 mL，當插入胃管的尺寸約14～16 cm的時候，叮囑患者咽下口中的溫開水，讓胃管可以伴隨著患者的咽水動作而推進食道的遠端，可使得置管成功率顯著提高[12]。但是老年癡呆患者因為其在吞咽動作方面存在著不協調的現象，同時也很難在口水持續的含著一口水不咽下，還十分容易導致老年癡呆患者發生誤吸，因此上述方法均不適用于老年癡呆患者[13]。

本次研究結果提示，研究組一次性成功置管比率水平比對照組高（P<0.05）;研究組置管平均耗時水平比對照組短（P<0.05）。老年癡呆者因為存在精神及行為方面的異常，導致患者在置管的過程當中很難順利的配合進行吞咽動作，同時因為頸項強直而很難前傾頭部，讓下頜向胸骨柄靠近，導致鼻腸管不能順利的通過患者的會厭部[14]。所以，給予老年癡呆患者使用常規平臥位后仰托頭并不能取得較高的一次性置管成功率[15]。從解剖生理方面來說，氣管位于食管的前方，常規去枕頭平臥后仰會因為重力原因而讓舌部發生后墜，同時加上老年癡呆患者因為自身的特點，舌后墜現象更為嚴重，甚至完全的將口咽部堵住，導致鼻腸管很難順利通過[16]。本次研究的對照組中，有3例老年癡呆患者因為嚴重的舌后墜而導致置管失敗。而研究組使用應用45°右側臥位進行置管，在這一體位下，患者的氣管跟食管接近縱軸平衡的狀態，能夠有效的降低發生舌后墜的現象，從而是的鼻腸管能夠更加順利的置入并通過患者的口咽部[17]。在這一過程中借助操作者的手腕力量，鼻腸管就能夠輕柔的滑行到預期位置，也使得患者的不良刺激顯著減少[18]。在患者頭部不需要前傾的前提下就能夠顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時。

從心理學方面來說，人們日常的活動及進食體位就是坐位，老年癡呆患者能夠正面的注視家屬及醫護人員，可以有效的降低平臥時僅可以面對天花板而導致其產生相關不適及恐懼心理，所以更加容易受到老年癡呆患者接受[19]。

本次研究結果提示，研究組置管過程中發生相關反應的比率水平比對照組低（P<0.05）。在插入鼻腸管的時候，會對患者的氣道、喉部、咽部及鼻部均產生較強的刺激，即便是老年癡呆患者存在一定的意識精神障礙，針對這一具有侵襲性的操作依舊會發生抵抗。研究指出，置入鼻腸管前給患者進行充分、科學的心理干預，可以顯著的提高一次性置管成功比率[20]。

本次研究結果提示，置管后1 d兩組的相關營養指標水平差異無統計學意義（P>0.05）;置管后10 d研究組的相關營養指標：ALB水平、Hb水平及PA水平顯著比對照組高（P<0.05）。分析其可能的原因為，對照組在置管過程中發生的較多不良反應對營養的正常吸收產生不良影響，而研究組在置管過程中的不良反應較少，因此營養的吸收情況較好。

綜上所述，給予老年癡呆患者在置管時使用45°右側臥位可顯著提高一次性成功置管比率，縮短置管耗時，降低患者發生相關置管反應的比率水平。

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（收稿日期：2020-12-11）