肺小結節胸腔鏡術前定位方法

黃斯陽　　蘭碧洋

[關鍵詞] 肺小結節;電視胸腔鏡手術;術前定位;CT;亞甲藍溶液

[中圖分類號] R814.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0163-05

Positioning method of small lung nodules before thoracoscopy

HUANG Siyang? ?LAN Biyang

Department of Cardiothoracic Surgery， The Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University， Nanning? ?530021， China

[Abstract] With the popularization of chest CT examination， the diagnosis of small lung nodules is increasing， especially when CT screening is performed in patients with high-risk factors for lung cancer. With the continuous development of the social economy and the improvement of medical standards， video-assisted thoracoscopic surgery provides a minimally invasive treatment for the diagnosis and treatment of pulmonary nodules. The methods of accurately locating and marking the lesions before surgery to help the video-assisted thoracoscopic resection of the lesions are endless. Clinical studies have shown that when the diameter of a small nodule in the lung is 5mm， the probability of malignant transformation is 1%. As the diameter increases， the probability of malignant disease will increase. When the diameter is greater than 20mm， the probability of malignant transformation can be as high as 85%. Early diagnosis has positive significance for improving clinical efficacy. This study mainly focuses on several positioning methods commonly used in clinical practice， such as CT-guided percutaneous puncture medical glue positioning， methylene blue positioning， radioisotope positioning， metal material-mediated positioning， etc.， to analyze and summarize the advantages and disadvantages of its application， and to provide guidance value for later clinical diagnosis.

[Key words] Small lung nodules; Video-assisted thoracoscopic surgery; Preoperative positioning; CT; Methylene blue solution

我國近10年來肺癌增加了60%，病死率增加了46.5%，預計在未來30年，中國將成為世界肺癌第一大國[1]。肺癌的早發現、早診斷、早治療能有效地改善肺癌治療的整體預后。2007 年美國胸科醫師學會報告直徑11～20 mm小結節惡性率為33%～60%，直徑>20 mm小結節惡性率為64%～82%[2]。肺癌術后的5年生存率只有15%左右，但是Ⅰ期肺癌術后5年的生存率能達到60%～80%[3]，以GGO（磨玻璃樣病變）結節為表現的早期肺癌的術后5年生存率幾乎高達100%[4]，所以肺部小結節的早期診斷對于肺癌早期治療具有重要的臨床意義。

肺部小結節（Small pulmonary nodule，SPN）是肺實質內直徑小于2 cm的密度增高影[5]，局灶性云霧狀密度增高影稱為磨玻璃樣病變（Ground glass opacity，GGO）[6]。電視胸腔鏡手術（Video-assisted thoracic surgery，VATS）是明確SPN性質首選的診療手段。但是，由于無法對SPN進行準確定位而中轉開胸的幾率達到46%左右[7]。因此，術前準確定位肺內病灶極其重要。本文對近年來各種SPN術前定位方法的利弊進行總結及分析。

1 液體材料介導定位的方式以及各種優缺點

SPN的胸腔鏡術前定位方法可分為液體材料介導，固體材料介導及影像介導定位3類方法。盡管當前醫學水平不斷進步，但在液體材料介導到位中仍會面臨一系列問題，常見的為CT引導下經皮穿刺醫用膠定位、CT引導下經皮穿刺亞甲藍定位及放射性同位素定位等方面問題?，F針對以上3種診斷方法診斷優缺點探究，希望提高病灶準確度，為患者臨床治療措施制定提供更有價值理論依據。

1.1 CT引導下經皮穿刺醫用膠定位優缺點

CT引導下經皮穿刺醫用膠定位不準確會對病灶檢出率造成影響，降低診斷價值。醫用膠遇到人體內的血液、體液或組織液時，固化成膜并與接觸的組織表面緊密鑲嵌。

定位方法：CT掃描后，根據腫瘤的位置依據“垂直就近”的原則進行穿刺，在腫瘤上方或者腫瘤旁1 cm處緩慢注射醫用膠水，注射后可以在CT肺窗上看到新出現的高密度陰影。付小偉團隊[8]在收集了2013～2016年間用此方法標記的患者共21例，結節大小在5～20 mm之間，距臟層胸膜≥10 mm，無定位相關嚴重并發癥，所有定位結節均經胸腔鏡手術切除，定位準確率100%。宋鐵牛等[9]收集了從2013年4月至2015年3月期間25例用此方法標記的患者，結節大小在4～13 mm之間，距臟層胸膜平均為23.1 mm，定位成功率100%，發生少量氣胸5例，均未行胸腔閉式引流術;胸膜反應引起疼痛2例;未見肺栓塞、血胸及咯血。

CT引導下醫用膠定位SPN優點有：（1）醫用膠固化后形成的結節硬度極高，與肺組織緊密鑲嵌，不易脫落移位，胸腔鏡下用手指或器械可觸及，具有良好的可辨識性;（2）醫用膠固化后的結節短時間內不會被組織吸收，能獲得更長的手術銜接期。劉鵬等報道醫用膠定位后手術間隔時間最長為65 h[10]。王挺等研究對比顯示醫用膠定位的銜接期時間明顯長于Hook-Wire（肺部結節帶鉤金屬導絲）定位組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）[11]。（3）醫用膠定位相關的并發癥發生率低，主要是氣胸和肺出血。文獻報道氣胸發生率為7.5%～49.1%，肺出血發生率為14.9%～29.8%[12]。醫用膠可滲入組織中迅速固化，粘堵血管斷端，促進血管收縮、血液凝固，起到立即止血的效果，減少穿刺出血和漏氣的并發癥。

注射醫用膠速度過快或用量過大時，可引起刺激性嗆咳。支修益團隊研究報告[13]，以0.05 mL/s的速度緩慢注入0.3～0.5 mL的醫用膠，可形成足夠體積的硬結，并能最大程度的避免引起刺激性嗆咳。有文獻報道[14]穿刺前給予患者2%利多卡因5 mL霧化吸入，可明顯的減輕呼吸道反應。

1.2 CT引導下經皮穿刺亞甲藍定位優缺點

定位不準確會增加漏診與誤診發生率，不利于患者臨床治療措施制定。其優勢主要為：1994年Lenglinger等[15]首先使用亞甲藍進行CT引導下肺內小結節的定位。定位方法與CT引導下經皮穿刺醫用膠定位相同，術中在亞甲藍染色的區域用食指觸診探查病灶。亞甲藍溶液是一種臨床廣泛使用醫用材料，曾廣泛應用于肺內小結節的定位操作。但亞甲藍定位也存在不足之處：（1）亞甲藍溶液彌散速度較快，術中難以辨認病灶的具體位置，限定了標記定位后手術銜接的時間。Vandoni等[16]報道從定位到手術的時間不能超過3 h，以避免因亞甲藍彌散吸收而導致術中不能看到染料定位的區域。（2）對于年齡較大、長期吸煙、多年從事采礦工作或長期接觸粉塵的患者，由于肺泡內炭末沉積，導致肺表面呈黑色改變，亞甲藍不容易被識別。

目前亞甲藍更多的是與其他定位材料聯合使用進行肺內小結節的定位，如（1）與碘油的混合液定位法。延緩了亞甲藍彌散時間，能獲得寬裕的手術銜接時間。但碘油存在肺動脈栓塞的風險。碘油定位后手術醫師需要在X線透視下進行手術操作，增加了職業暴露的風險。此外，對于甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤、有嚴重心、肝、肺疾患、急性支氣管炎癥和發熱患者也要慎用。（2）聯合Hook-Wire定位法。根據Hook-Wire定位初步判斷病灶的深度，結合亞甲藍染色范圍，準確的進行病灶區域的楔形切除。然而該方案依然未能解決定位后手術銜接時間過短的問題，且和其他定位方法比較，氣胸、血胸的發生率較高。（3）聯合醫用膠定位法。術中在亞甲藍染色的胸膜區域探查醫用膠所形成的硬結，便能準確鎖定SPN的位置。劉鵬等[17]的對比研究顯示術前CT引導定位注射醫用膠聯合亞甲藍，能明顯的縮短手術當中對SPN的探查時間。但由于醫用膠接觸空氣后容易凝結并阻塞穿刺針管道，所以在配置混合液時需要注意快配快用的原則。

1.3 放射性同位素定位優缺點

肺小結節胸腔鏡術前定位受多種方面因素影響，在CT引導下將放射性核素粒子在經皮穿刺注射到肺內病灶周圍，術中通過探針來定位肺結節。這種方法對于較表淺的病灶定位較準確，但設備要求特殊，價格昂貴，存在職業暴露的風險，且對于較深的肺結節定位模糊，限制其在臨床上的使用。

2 金屬材料介導定位的方式

CT引導下經皮穿刺Hookwire針定位技術與Hookwire定位技術為兩種主要定位方式，在肺小結節胸腔鏡術前診斷中發揮重要作用，且臨床應用越來越廣泛。

2.1 CT引導下經皮穿刺Hookwire針定位技術的優勢及存在的不足

優勢：沙阿（Shah）首先將其應用于周圍孤立性肺結節的胸腔鏡術前定位[18]。Hookwire定位針前端為倒鉤，后連接金屬線。在CT下通過套針經皮穿刺后釋放鉤子固定在結節周圍。Hookwire最早應用在乳腺定位，是由外面套管針和帶金屬線的金屬鉤組成的，在手術中能夠依據定位鋼絲快速地辨別出病灶的位置和深度。術者在術中將定位鋼絲提起后，有利于確定切緣位置。依據定位針引導，讓醫師能夠快速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短術中等待時間。黃浩哲等[19]對2013年1至6月行VATS術前CT引導下Hook-wire定位患者170例研究中，170例患者共有191個SPN，病灶平均最大徑（13.5±6.4）mm，191個SPN全部成功定位，2例患者發生鉤子脫落，定位時間平均為11 min，且191個結節均獲得病理診斷，惡性率為75.9%。李冬等[20]報道對98例肺部小結節的患者行術前CT引導HookWire穿刺定位，共定位114顆肺部小結節，定位成功率98.2%，肺部結節直徑（6.9±2.1）mm;胸膜下距離（9.5±6.9）mm。定位時間19～30 min。其中22例患者出現少量氣胸（22.4%）;11例患者出現少量出血（11.2%），3例患者出現鉤線脫落（3.1%），2例患者中轉開胸，中轉開胸率2.0%。可見Hookwire定位方法操作簡單，快捷，定位精確，有效，定位成功率在58.0%～97.6%[21]，因此成為目前臨床上應用最為廣泛的肺小結節術前定位方法。

Hookwire定位技術也存在著不足之處包括：（1）金屬絲移位甚至脫落是HookWire穿刺定位失敗的主要原因，有報道Hookwire針脫位移動率高達20%，錨針脫位的相關因素包括定位的深淺，患者的體位、咳嗽、氣胸、肺萎陷等，黃小燕等[22]通過研究認為采用雙鉤HookWire定位可明顯的降低定位脫落的風險。（2）術中過度提拉金屬絲，錨鉤銳利的邊緣對肺組織的切割作用，也會導致錨鉤脫落，甚至損傷血管引起肺內血腫的發生，因而在手術當中應避免過度提拉金屬絲。（3）術中在使用切割閉合器行病灶部位的楔形切除時，應避免切斷金屬絲，黃偉釗等[23]報道術中使用切割縫合器時意外切斷Hookwire，斷端回縮于肺組織內，須中轉開胸取出。（4）氣胸、出血和疼痛也是HookWire定位后常見的并發癥。因此，在進行HookWire定位操作過程中，應常規準備胸腔閉式引流包，尤其是對于有肺氣腫病史的患者應避免反復的進出針，減小氣胸發生的幾率，對于緊貼主動脈弓等大血管的結節，應避免損傷到血管。穿刺成功后，限制患者活動，避免劇烈咳嗽的反應，盡量縮短手術銜接期，在翻身擺體位時注意保護帶鉤鋼絲，以免帶鉤鋼絲脫落移位。

2.2 CT引導下經皮穿刺微彈簧圈定位

CT引導下經穿刺針向肺部小結節病變位置放置金屬彈簧圈，彈簧圈是一種能夠安全用于人體內的材料，以周圍的人造纖維毛構成，在置入肺中時需要呈螺旋狀進行置入。在CT引導下能夠準確定位出病變部位，而且彈簧圈具有固定可靠、不易脫落等優點，在術中依據不透X線的彈簧圈實時定位病灶位置，降低在探查時受到的損傷，而且還能夠依據術中病理情況決定手術方式，減少了大面積地切除，對機體創傷比較小，患者容易接受。國外研究等[24]顯示首次使用微彈簧圈定位肺內病灶。微彈簧圈的定位方法通常采用“兩步釋放法”，即CT定位后將微彈簧圈的前半段在肺內結節周圍（<5 mm）釋放定位，余下部分在臟層胸膜外釋放，這樣術中可以看到臟層胸膜表面的線圈、定位穿刺點。陳應泰等[25]于2015年2月至2017年10月間對235例肺小結節患者進行了術前CT引導下微彈簧圈定位，根據結節是否為單發分為：單發結節組184例，多發結節組51例，多發結節組對126枚結節進行術前定位，平均定位時間30.6 min，46例患者成功（90.2%），5例微彈簧圈脫位;單發結節組平均定位時間19.9 min，174例患者成功（94.6%），6例微彈簧圈脫位。可見CT引導下微彈簧圈定位也是有效的定位方法。然而，微彈簧圈價格較貴，大大增加了患者經濟負擔。國內學者的大量研究證實，自制一級微銅圈作為微彈簧圈的替代品，對機體的影響比較小，且具有明確的抗栓塞效果和良好的生物相容性[26]。

3 影像學介導的優缺點

3.1影像學介導包括電磁導航支氣管鏡及術中超聲定位技術兩種定位方法，盡管如此，臨床對以上兩種定位方法沒有明確介紹，現診斷其優缺點進行講述

電磁導航支氣管鏡為胸部CT檢查主要方式，其應用范圍以及存在的不足的內容包括：電磁導航支氣管鏡（Electromagnetic Navigation Bronchoscopy，ENB） 是一種以電磁定位技術為基礎，通過計算機軟件將患者高分辨胸部CT檢查的數據進行三維重建產生虛擬支氣管樹圖像，引導可曲式支氣管鏡到達病灶精確定位。2005年該項技術首次在美國應用于臨床[27]。目前，ENB技術臨床應用范圍包括：①肺部周圍型疑難病灶的診斷;②縱隔及氣管旁淋巴結腫大的診斷;③肺周圍型病灶的介入治療;④胸腔鏡手術中的病灶定位。KRIMSKY等[28]成功實施了ENB引導下染料標記病灶，然后在胸腔鏡下對標記的病灶進行切除。Sun等[29]報道了1例ENB導航下聯合Hook-wire進行肺小結節的亞甲藍染色定位?？梢奅NB技術在肺部小結節的術前定位上是具有一定的實用性的。作為一項支氣管內的介入診療技術，在支氣管分布稀疏的肺外周區域依然是ENB的“盲區”。ENB檢查術過程中患者的咳嗽反射和呼吸運動會干擾導航操作，影響導航的成功率。此外ENB設備高額的購置成本和耗材價格，復雜的操作技術限制了該項技術在臨床應用中的普及。

超聲定位技術是一種低費用及無額外疼痛的定位手段，在萎陷的肺組織中對周圍型肺組織及肺門的實性病灶能獲得較好的超聲影像。王玉濤等[30]報道術前胸部CT診斷肺部小結節86枚，其中最大直徑<5 mm的結節3枚，5～10 mm的結節52枚，10～30 mm的結節31枚;63枚結節深度為≤2 cm，23枚>2 cm。經術中超聲檢查明確其確切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因肺部彌漫性肺氣腫或肺大皰的影響導致定位失敗，超聲定位操作時間5～10 min，平均7.3 min?？梢娦g中超聲定位技術也是一個可行的定位手段，但對超聲檢查操作技術要求高，受患者肺部情況的影響大。

綜上，肺部小結節的術前定位可縮短胸腔鏡術中探查病灶時間，可把握最佳治療時機，同時具有準確定位優點。可最大程度避免中轉開胸，能夠對手術切除范圍擴大，臨床應用價值較高。盡管如此，術前定位也存在缺陷，因此，在進行臨床操作時應依據患者具體狀況選擇合適定位方式，降低并發癥發生率。相信隨醫學技術發展，會有越來越多的循證醫學證據應用于肺小結節臨床診斷中。

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（收稿日期：2020-11-10）